Tvisten om Méngrad: Privat Ulykkesforsikring versus Arbejdsskadesikringens Vurdering

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sønderjysk Forsikring G/S vedrørende anerkendelse af et varigt mén efter en arbejdsulykke og den efterfølgende dækning under en privat ulykkesforsikring.

Sagens baggrund og klagerens påstand

Klageren faldt den 30. april 2019 ca. 1 meter ned mellem to traverser på sit arbejde og slog venstre skinneben, højre skulder, albue og hofte. Hændelsen blev anerkendt som en arbejdsskade af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som fastsatte et varigt mén på 5 % baseret på smerter i højre albue, højre hofte og venstre skinneben samt sår på venstre skinneben. Klageren ønsker, at Sønderjysk Forsikring G/S anerkender denne méngrad eller som minimum indhenter en ny speciallægeerklæring for selskabets regning.

Selskabets afvisning og begrundelse

Sønderjysk Forsikring G/S afviste at fastsætte det varige mén til 5 % eller derover. Selskabet henviste til en vurdering fra egen lægekonsulent, som vurderede de direkte varige gener til under 5 % mén. Selskabet lagde vægt på, at gener i højre albue først fremgik af journaler i juli 2019 og ikke var traumeudløste, at der ikke var dokumentation for brosymptomer i højre hofte siden skadedatoen, og at højre skuldergener var kendt forud for ulykken og ikke havde strakssymptomer. Vedrørende venstre skinneben var der et ar, men ingen kontinuerlig lægelig kontakt på grund af smerter efter sårskaden.

Selskabet henviste desuden til forsikringsbetingelsernes punkt 15.3.3 – 15.3.5, som udelukker dækning for invaliditet eller sygdom, der bestod før ulykkestilfældet.

Medicinsk dokumentation og vurderinger

En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 9. maj 2020 konkluderede, at klageren efter ulykken udviklede et stort sår på venstre crus og vedvarende gener i venstre crus, højre hofte (trokanterregionen med bursitis) og højre albue (olecranon bursit, nu svundet). Erklæringen fandt, at alle tre skader passede med skademekanikken og det efterfølgende forløb.

AES' afgørelse af 24. juni 2020 fastsatte det varige mén til 5 % baseret på en samlet skønsmæssig vurdering af gener og ulemper. De anerkendte smerter i venstre underben, periodevise smerter i højre hofte og smerter i albuespidsen på højre albue. De bemærkede dog, at haltende gang skyldtes gener i venstre knæ, som ikke kunne henføres til den aktuelle ulykke.

Forskelle i lovgrundlag og bevisbyrde

Selskabet fremhævede, at der er forskel på det juridiske grundlag for arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringer. I arbejdsskadesager gælder en omvendt bevisbyrde efter Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2, hvor et påvist varigt mén anses som en følge af arbejdsskaden, medmindre overvejende sandsynlighed taler imod. I private ulykkesforsikringer er det derimod klagerens bevisbyrde at påvise årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 2.3. Selskabet fastholdt, at AES' afgørelse derfor ikke automatisk kunne overføres til den private ulykkesforsikring.

Ankenævnet finder, at klageren som følge af den anmeldte ulykke har fået et varigt mén på 5 %. Selskabet, Sønderjysk Forsikring G/S, skal derfor udbetale erstatning til klageren for denne méngrad.

Ankenævnet har lagt vægt på, at den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 9. maj 2020 fastslår en årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens gener i højre albue, højre hofte og venstre skinneben. Det bemærkes desuden, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i arbejdsskadesagen har vurderet, at generne er en følge af ulykken og svarer til en méngrad på 5 %.

Nævnet har også lagt vægt på, at selskabet ikke har fremlagt faktuelle oplysninger, der giver grundlag for at antage, at der ikke er årsagssammenhæng som anført i speciallægeerklæringen. Ligeledes er der ikke grundlag for at antage, at klagerens gener skyldes forudbestående sygdom/ulykke, eller at en af undtagelserne i forsikringsbetingelsernes punkt 3 (f.eks. nedslidning/overbelastning) finder anvendelse.

Selskabets argumenter om forskellige lovgrundlag og bevisbyrderegler kan ikke føre til et andet resultat. Erstatningen skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.