Sag om afvist dækning for bicepsskade efter løft af indkøbsnet

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Storstrøms Forsikring G/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en bicepsseneruptur.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte en skade, der opstod den 22. august 2020, hvor han under løft af to indkøbsnet (anslået 25 kg pr. arm) op på et køkkenbord mærkede noget "sprang" i sin venstre overarm. En læge på skadestuen konstaterede, at bicepssenen var brudt i sin vedhæftning i underarmen. Klageren anmeldte først skaden til sit forsikringsselskab senere, da han initialt troede, at smerten ville fortage sig, men senere oplevede vedvarende smerte og mistet styrke i armen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anførte, at hændelsen ikke kunne henføres til normale dagligdags bevægelser, da det er atypisk at løfte 25 kg i én arm. Han beskrev sig selv som en robust mand, der var vant til tunge løft og aldrig tidligere havde haft problemer med muskulaturen i armene. Han bestred selskabets påstand om, at skaden skyldtes nedslidning, og tilbød en uvildig læges vurdering af sin krop. Klageren ønskede erstatning fra forsikringsselskabet, da han mente, at skaden var et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Selskabets påstande og argumenter

Storstrøms Forsikring G/S afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 5.2, som udelukker skader på kroppen som følge af normale dagligdags bevægelser (f.eks. at gå, bukke sig, række ud, rejse sig og lignende). Selskabet argumenterede for, at løft af indkøbsposer med en anslået vægt på 25 kg fra gulv til bordhøjde måtte anses for en dagligdagsbevægelse og en dagligdagshændelse. Derudover anførte selskabet, at skaden sandsynligvis skyldtes slid (degeneration) af bicepssenen, da en ruptur af en af kroppens stærkeste sener var mindre sandsynlig på en normal rask sene. Selskabet henviste også til forsikringsbetingelsernes punkt 5.1 om årsagssammenhæng, der kræver, at hændelsen skal være egnet til at forårsage skaden.

Forsikringsbetingelsernes relevans

De relevante punkter i forsikringsbetingelserne, som blev fremlagt for nævnet, er som følger:

Ingen af parterne fremlagde lægelige bilag i sagen.

Nævnet finder, efter en grundig gennemgang af sagen, at den anmeldte hændelse, hvor klageren løftede 25 kg med én arm, må anses for et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Et løft af denne vægt med én arm kan ikke betragtes som en normal dagligdags bevægelse. Nævnet henviser til Højesteretsdommen gengivet i Ugeskrift for Retsvæsen 2018 side 7, som fastslår, at løbeaktivitet kan sidestilles med sportsaktiviteter og dermed adskiller sig fra mere dagligdags bevægelser, der ikke er dækningsberettigede.

Spørgsmålet er herefter, om klageren har godtgjort, at der er medicinsk årsagssammenhæng mellem løftet og skaden, og om selskabet i givet fald har godtgjort, at skaden er omfattet af undtagelsen i forsikringsbetingelserne vedrørende forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.

Nævnet finder på det foreliggende grundlag, hvor parterne ikke har fremlagt lægelige bilag, at klageren har antageliggjort, at der kan være medicinsk årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden.

Afgørelse

Selskabet, Storstrøms Forsikring G/S, skal anerkende, at den anmeldte hændelse udgør et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Selskabet skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring til belysning af spørgsmålet om årsagssammenhæng og fastsættelse af méngraden efter regelgrundlaget i ulykkesforsikringen. Denne vejledende udtalelse skal indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. Eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.