Danica Pension: Ophør af udbetalinger ved tab af erhvervsevne efter brystkræft

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende fortsat udbetaling for tab af erhvervsevne (TAE). Forsikringstageren, en selvstændig erhvervsdrivende, blev sygemeldt den 12. september 2016 efter en brystkræftdiagnose, der førte til fire operationer. Hun oplever fortsat betydelige fysiske og kognitive gener, herunder træthed, hukommelses- og koncentrationsbesvær, smerter i højre arm, angst og søvnforstyrrelser, og mener, at hendes tilstand er forværret.

Sagens baggrund og forløb

Danica Pension har udbetalt dækning for midlertidigt tab af erhvervsevne fra den 12. december 2016 til den 1. december 2020. Efter denne periode overgik selskabet til en vurdering af den generelle erhvervsevne, hvilket førte til standsning af udbetalingerne.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Forsikringstageren kræver genoptagelse af udbetalingen for tab af erhvervsevne. Hun fastholder, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat til mindst halvdelen, og at hun ikke er i stand til at varetage et arbejde. Hun kritiserer selskabets manglende hensyntagen til hendes subjektive oplevelse af funktionsnedsættelse og udtrykker uenighed med speciallægevurderingen.

Danica Pensions påstand: Selskabet har afvist yderligere dækning fra den 1. december 2020, da det vurderer, at forsikredes generelle erhvervsevne ikke er nedsat til mindst halvdelen. Selskabet baserer sin vurdering på en neurologisk speciallægeerklæring fra februar 2019, som ikke fandt objektive holdepunkter for kognitive følger eller depressive symptomer. Selskabet fremhæver, at forsikredes symptomer i vid udstrækning er subjektive, og at der ikke er fundet objektive fund, der kan begrunde en dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen. Desuden har en internetundersøgelse vist, at forsikrede har udført erhvervsrettede aktiviteter i et ikke uvæsentligt omfang i perioden fra december 2020 til primo 2022.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter en række lægelige bilag, herunder hospitalsjournaler, lægeattester, en neurologisk speciallægeerklæring fra 20. februar 2019, samt forsikredes egne funktionsevneskemaer og korrespondance med selskabet. Selskabet har også foretaget en internetundersøgelse af forsikredes aktiviteter.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klagerens bevisbyrde at dokumentere, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.

Efter en grundig gennemgang af sagens akter finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne fra den 1. december 2020 er varigt nedsat med mindst halvdelen. Nævnet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn vil være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder i samme del af landet. Ankenævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• De lægelige bilag i sagen, hvoraf det fremgår, at klageren har en belastningsreaktion efter kræftsygdommen med subjektive symptomer som træthed, manglende energi, hukommelsesproblemer, føleforstyrrelser i højre arm, smerter, angst, episodiske selvmordstanker, episodisk vrøvlet tale og hovedpine.
• Den neurologiske speciallægeerklæring af 20. februar 2019, hvoraf det fremgår, at der ved klinisk undersøgelse den 19. februar 2019 ikke objektivt kunne konstateres kognitive følger.
• Oplysninger om let slidgigt i skulder, fingre og tæer, samt smerter i skulder og lænd.
• At klagerens gener – efter nævnets vurdering – ikke er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på mindst halv tid, hvis der i jobfunktionen tages behørigt hensyn til skånebehov.
• Selskabets internetundersøgelse og klagerens egne oplysninger, hvoraf det fremgår, at hun fra december 2020 til primo 2022 har udført erhvervsrettede aktiviteter i et ikke uvæsentligt omfang.
• At klageren ikke er arbejdsprøvet, og det derfor ikke er nærmere undersøgt, i hvilket omfang hun vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Nævnet finder ikke anledning til at kritisere forløbet omkring selskabets indhentelse af speciallægeerklæring i sagen. Dette er i overensstemmelse med Ankenævnet for Forsikrings vedtægter § 2A, stk. 7.