Afvisning af méngodtgørelse efter to arbejdsskader: Forældelse og vurdering af méngrad

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning af to arbejdsskader under en heltidsulykkesforsikring. Klagen fokuserer på spørgsmål om forældelse af krav og vurdering af varigt mén.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 28. september 2020 to arbejdsskader til Topdanmark. Den første skade skete den 13. marts 2017, hvor klageren slog sin fod mod en metallås på et metalbur. Kort efter, den 20. og 27. marts 2017, henvendte hun sig på skadestuen med fortsatte smerter, hvor røntgen viste normale forhold, men en kraftig forstuvning blev konstateret.

Den anden skade indtraf den 28. april 2018, hvor en tung plastikkasse faldt ned over klagerens fod, samme sted som den første skade. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har tilkendt klageren en ménerstatning på 5% for den samlede skade. Ankestyrelsen har bekræftet denne méngrad, men har vurderet, at hændelsen fra 2018 alene var en forbigående forværring af klagerens eksisterende gener.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at Topdanmark anerkender hendes skader og udbetaler ménerstatning på 5%, som tilkendt af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Hun anfører, at hun har handlet i god tro og afventet afgørelsen fra arbejdsskadesagerne. Klageren kritiserer desuden selskabets forsikringsbetingelser for at henvise til love, som hun som almindelig kunde ikke kan gennemskue, og mener, at selskabet burde have angivet en klar frist for anmeldelse i betingelserne.

Selskabets påstande og argumenter

Topdanmark har afvist at yde dækning for begge skader.

Forældelse (skade fra 2017) Selskabet afviser dækning for skaden fra den 13. marts 2017 med henvisning til, at kravet er forældet efter den 3-årige forældelsesregel. Selskabet argumenterer for, at klageren var bekendt med skaden i marts 2017, da hun fik foretaget scanninger og behandlinger for smerterne. Ifølge selskabet udløb forældelsesfristen i marts 2020, mens anmeldelsen først skete den 28. september 2020. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 9 A, der angiver, at de almindelige bestemmelser om forældelse i forsikringsaftaleloven gælder.

Méngrad (skade fra 2018) For skaden fra den 28. april 2018 afviser selskabet dækning med den begrundelse, at méngraden som følge af dette ulykkestilfælde ikke udgør mindst 5%. Selskabet anfører, at Ankestyrelsens afgørelse viser, at der alene er tale om en forbigående forværring af klagerens forudbestående gener, og dermed ikke et selvstændigt varigt mén på 5% som følge af denne hændelse.

Nævnet har behandlet klagen vedrørende to ulykkestilfælde og har afgjort, at klageren ikke får medhold i sine påstande om dækning fra Topdanmark Forsikring A/S.

Ulykkestilfældet den 13/3 2017

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for skaden fra den 13. marts 2017. Afgørelsen er baseret på, at klagerens eventuelle krav er forældet.

Det følger af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1, at krav i anledning af forsikringsaftalen forældes efter reglerne i forældelsesloven. Videre følger det af Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, at den almindelige forældelsesfrist for klagerens krav på forsikringsdækning er 3 år. Denne frist skal regnes fra det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne kræve fordringen opfyldt, hvilket efter praksis er det tidspunkt, hvor skaden har vist sig på en sådan måde, at der er rimelig anledning til at anmelde skaden til selskabet.

Nævnet har lagt vægt på, at Ankestyrelsen har udtalt, at klageren som følge af forstuvning af højre fod har været udsat for en arbejdsskade med en méngrad på 5%. Klageren fik på skadestuen i marts 2017 konstateret kraftig forstuvning af højre ankel. Den 3-årige forældelse er derfor begyndt at løbe i marts 2017, og der er indtrådt forældelse, idet klageren ikke inden udgangen af marts måned 2020 har anmeldt ulykkestilfældet til selskabet. Klagen til nævnet blev indgivet i marts 2021, hvilket er efter forældelsesfristens udløb.

Ulykkestilfældet den 28/4 2018

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at afvise at yde dækning for skaden fra den 28. april 2018. Dette skyldes, at klageren ikke har bevist, at méngraden som følge af dette ulykkestilfælde er på mindst 5 %.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige bilag, hvoraf det fremgår, at klageren har gener i form af smerter og brændende fornemmelse i foden og på underbenet, og at smerterne medfører, at hun sover dårligt. Nævnet har videre lagt vægt på, at klageren havde en forudbestående ulykke med forstuvning af samme ankel den 13. marts 2017. Ankestyrelsen har i forbindelse med klagerens to arbejdsskadesager vurderet klagerens samlede méngrad som følge af forstuvning af højre fod til 5%, men har også vurderet, at følgerne af ulykken den 28. april 2018 ikke var varige mén, men alene var af forbigående karakter.

Konklusion

Som følge af ovenstående får klageren ikke medhold.