Afvisning af ulykkesforsikring efter knæskalsluksation - Forudbestående lidelse

Klageren, født i 1980'erne, har en kollektiv ulykkesforsikring via sin fagforening, som dækker ved en varig méngrad på mindst 10 %. Den 25. marts 2017 anmeldte klageren en skade, hvor han vred om på sit venstre knæ og fik en patella luksation (knæskal gik af led).

Klageren har anført, at han efter ulykken døjer med daglig irritation og smerter i knæet, og at hans gener ikke var til stede før 2017-ulykken. Han bestrider selskabets påstand om, at hans gener skyldes en tidligere knæoperation for over 25 år siden, idet han ikke har haft problemer med knæet efter den tidligere operation og har kunnet dyrke sport og bjergbestigning.

Forsikringsselskabet, CBL Insurance Europe dac (under konkurs) v/Caplin ApS, afviste dækning. De begrundede afvisningen med, at klagerens aktuelle knægener skyldtes forudbestående sygdom, herunder en tidligere skade i samme knæ og en medfødt defekt (trochlea dysplasi). Selskabet vurderede, at méngraden var mindre end 10 %.

Selskabet indhentede en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som den 30. september 2022 vurderede klagerens varige mén til mindre end 5 %. AES fandt ikke sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem klagerens aktuelle gener og hændelsen i marts 2017, da hændelsen ikke blev anset for egnet til at medføre varige gener. AES lagde vægt på, at klageren var kendt med forudbestående habituelle ledskred i venstre knæskal.

Klageren fastholdt sin uenighed i AES's vurdering og ønskede en opdateret revurdering af sit knæ hos en speciallæge, da han forventede at skulle opereres for at opnå et normalt liv. Selskabet fastholdt sin afgørelse på det foreliggende grundlag.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har udtalt, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem klagerens aktuelle gener og hændelsen den 25. marts 2017. AES vurderede, at hændelsen, ud fra en lægefaglig vurdering, ikke var egnet til at medføre varige gener.
• De lægelige oplysninger viser, at klageren havde "kronisk instabilitet i knæled" og allerede i årene op til 2017-ulykken havde haft gener fra knæet, hvilket fremgår af et journalnotat af 25. marts 2017.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 5 undtager dækning for enhver sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, samt forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.
• Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.