Afgørelse om méngrad efter kravebensbrud: Popermo Forsikring vs. forsikringstager

Denne sag omhandler en klage over Popermo Forsikrings méngradsvurdering efter en cykelulykke, hvor forsikringstagerens søn pådrog sig et kravebensbrud. Klageren ønsker godtgørelse for varigt mén, men selskabet har vurderet méngraden til at være under 5%, hvilket ikke udløser erstatning i henhold til forsikringsbetingelserne.

Sagens baggrund

I marts 2017 styrtede forsikringstagerens søn på cykel og brækkede sit venstre kraveben. Skaden blev anmeldt, og Popermo Forsikring anerkendte dækningsberettigelse. Efter en periode, hvor selskabet afsluttede sagen grundet manglende tilbagemelding, anmodede klageren i juni 2019 om genoptagelse med henblik på erstatning for mén. Selskabet indhentede journaler fra egen læge og hospital og fastsatte i oktober 2019 méngraden til under 5%.

Klagerens påstande

Klageren er uenig i selskabets vurdering og fastholder, at sønnen er berettiget til erstatning for varigt mén. Klageren anfører, at sønnen oplever daglige gener, der begrænser ham i hans liv og hverdag, herunder smerter ved at bære rygsæk eller kaste bold. Det hævdes, at méngraden ikke bør fastsættes udelukkende tabellarisk, men ud fra sønnens personlige oplevelse af ulemperne, da skadens følger ikke direkte fremgår af méntabellen. Klageren mener, at sønnens skulder går af led ved visse bevægelser, og at der er nedsat bevægelighed, da sønnen er nødsaget til at holde igen. Klageren har også anført, at en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring understøtter sønnens subjektive oplevelser af generne.

Selskabets redegørelse

Popermo Forsikring fastholder, at méngraden er under 5%. Selskabet har baseret sin vurdering på de indhentede lægelige oplysninger og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel. Selskabet har tilbudt at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, under forudsætning af at en voldgiftsaftale kunne indgås, men klageren har afvist dette tilbud. Selskabet anser sagen for tilstrækkeligt belyst og mener, at der ikke er kliniske fund, der understøtter en méngrad på 5% eller højere.

Lægelige oplysninger og méngradsvurdering

De lægelige akter, herunder journaler fra egen læge og en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 30/6 2020, viser, at sønnen oplever subjektive gener som klikkende lyd, træthed i skulderen og en følelse af, at skulderen kan gå af led. Objektivt er der dog konstateret normal bevægelighed i skulderen, og egen læge har noteret, at skulderen er robust og stabil uden egentlige smerter eller luksation. Speciallægen har fundet let ømhed ved laterale AC-led og en klikkende lyd, der kan fremkaldes ved tryk.

Forsikringsbetingelserne angiver, at forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde (punkt 1 og 1.1.1). Erstatning for mén udbetales, hvis ulykkestilfældet har medført en méngrad på mindst 5% (punkt 7.1). Méngraden fastsættes efter den tilskadekomnes medicinske méngrad uden hensyntagen til forsikredes specielle erhverv og på grundlag af Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel (punkt 7.3). Hvis méngraden ikke kan fastsættes efter méntabellen, fastsættes den i forhold til forringelsen af evnen til at udføre almindeligt arbejde (punkt 8.3).

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel indeholder følgende relevante punkter for kravebensbrud:

Selskabet har vurderet, at sønnens tilstand er bedre end eller svarer til punkt D.1.6.1, da både egen læge og speciallægen har konstateret normal bevægelighed, og der ikke er tale om daglige smerter eller let nedsat bevægelighed.

Klageren får ikke medhold i sin klage over Popermo Forsikrings méngradsvurdering.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at sønnen har et varigt mén på 5% eller mere. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har vurderet sønnens varige mén til mindre end 5 %.

Begrundelse

Ankenævnet har lagt vægt på, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. I denne sag har klageren ikke fremlagt tilstrækkelig dokumentation for, at sønnens méngrad er 5% eller højere.

Nævnet har især lagt vægt på følgende:

• Objektive lægelige fund: Ifølge den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 30/6 2020 har sønnen normal bevægelighed i skulderen. Ligeledes har egen læge i journalnotat af 20/3 2019 noteret, at skulderen er helt stabil uden smertebue og med fri bevægelighed i alle planer, og at der ikke er egentlige smerter eller luksation.
• Méngradstabellen: Selskabets vurdering er foretaget i samråd med deres rådgivende lægekonsulent og er baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel. Sønnen tilstand vurderes at være bedre end eller svare til punkt D.1.6.1 i méntabellen, som angiver en méngrad på under 5% for følger efter brud på kraveben med til tider belastningsudløste smerter og normal bevægelighed. Punkt D.1.6.2, som angiver en méngrad på 5%, kræver daglige, belastningsudløste smerter og let nedsat bevægelighed, hvilket ikke er objektivt konstateret.
• Subjektive oplevelser: Klagerens anbringender om sønnens subjektive oplevelser af gener, at han afholder sig fra aktiviteter, der kan udløse smerter, og at han senere i livet vil være begrænset i forhold til valg af job, kan ikke føre til et andet resultat. Méngradsvurderingen baseres på den medicinske méngrad uden hensyntagen til forsikredes specielle erhverv, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 7.3 og 8.3.