Afvisning af ulykkesforsikringsdækning grundet forudbestående slidgigt

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og LB Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en håndledsskade. Klageren anmeldte en skade efter et mountainbike-fald den 6. april 2019, hvor han tog fra med sin højre hånd.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at skaden anerkendes som en unik skade, der ikke skyldes eksisterende sygdom, og at der foretages en méntabsvurdering. Han argumenterer for, at den lette artrose ('levi gradu'), der blev konstateret i 2018, ikke kan begrunde afvisningen, da hans håndled var velfungerende før ulykken. Klageren mener, at den senere mere fremskredne artrose og smerter er en direkte følge af ulykken, da en voldsom påvirkning af håndleddet er en væsentlig årsag til udviklingen af artrose. Han påpeger, at der ikke er foretaget tilstrækkelige undersøgelser til at af- eller dokumentere slidgigt som årsag, og at tvivlen derfor bør komme ham til gode. Klageren hævder desuden at have oplevet strakssymptomer, idet han købte en håndskinne umiddelbart efter skaden, og at manglende lægebesøg ikke bør afvise hans krav.

Selskabets påstande og argumenter

LB Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng og forudbestående slidgigt. Selskabet anerkendte oprindeligt ulykkestilfældet, men afviste erstatning for varigt mén, da de ikke fandt dokumentation for, at ménet var forårsaget af ulykkestilfældet. Selskabet fremhæver, at journaler viser, at klageren allerede i 2018 havde fået konstateret slidgigt i begge håndled, og at hans første lægekonsultation efter ulykken først fandt sted næsten en måned senere, den 2. maj 2019, hvor smerterne blev angivet at være udløst af badminton. Selskabet har indhentet en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som har fastsat det varige mén til mindre end 5 %, med den begrundelse at klagerens nuværende gener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end det anmeldte ulykkestilfælde, herunder forudbestående slidgigt og manglende strakssymptomer. Selskabet henviser til sine forsikringsbetingelser, der angiver, at forsikringen dækker ulykkestilfælde, hvis der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og at den ikke dækker skader, hvor hovedårsagen er sygdom eller en bestående lidelse, medmindre ulykkestilfældet er den direkte årsag til lidelsen.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering: AES har vurderet, at klagerens varige mén som følge af den anmeldte hændelse er mindre end 5 %. AES har i sin vurdering lagt vægt på manglende strakssymptomer og forudbestående slidgigt i højre hånd.
• Medicinsk dokumentation for forudbestående slidgigt:
  • En epikrise af 31. oktober 2018 konkluderer "Let artrose i begge hænder".
  • En E-konsultation fra egen læge af 14. november 2018 angiver, at røntgenbilleder viser tegn på slidgigt i begge hænder, hvilket er den mest sandsynlige årsag til smerterne.
  • En revurdering af røntgenbilleder fra 15. december 2020 bekræfter radiologiske tegn på slidgigt i håndleddet fra 2018 og progression af tilstanden i 2020.
• Manglende strakssymptomer og årsagssammenhæng:
  • Journalnotat fra egen læge af 2. maj 2019 (næsten en måned efter ulykken) viser, at klageren havde haft smerter i højre håndled i en måned, og at disse blev udløst ved badminton, ikke cykelulykken.
  • Speciallægeepikrise af 11. juni 2020 fra privathospitalet viser degenerative bruskforandringer og angiver, at "Smerterne opstået efter skade, muligt som provokerende faktorer, ..., men hovedforandringer er af degenerativ karakter."
  • Nævnet konkluderer, at klagerens aktuelle gener i højre håndled med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte hændelse, primært den forudbestående og progressive slidgigt, og at der ikke er tilstrækkelig årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og et varigt mén på 5 % eller derover.