Afgørelse om invaliditetsgodtgørelse efter piskesmæld - Forsikrings-Aktieselskabet Alka

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning af varigt mén efter en trafikulykke i 2017, hvor forsikringstageren blev påkørt bagfra. Klageren er omfattet af en kollektiv fritidsulykkesforsikring.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 20. april 2017 en skade efter en påkørsel bagfra i bil den 18. marts 2017, som påførte hende smerter i lænd, ryg og bækken samt piskesmæld. Klageren var i behandling hos kiropraktor og fysioterapeut. Alka Forsikring anerkendte skaden som omfattet af forsikringen og betalte løbende refusion af udgifter til behandling frem til december 2017, hvor antallet af accepterede behandlinger var opbrugt.

Det fremgår, at klageren tidligere, den 15. januar 2013, var udsat for en arbejdsulykke, hvor hun fik fastsat en samlet méngrad på 12 % for gener i lænden af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Klagerens påstand og argumenter

Klageren er uforstående over for Alkas vurdering af méngraden og mener, at et andet forsikringsselskabs vurdering er mere retvisende. Dette andet selskab har vurderet de direkte følger af hændelsen i 2017 til 5 % for nakke/hals (sammenligneligt med AES méntabel B.1.1.1.) og 3 % for lænden (sammenligneligt med AES méntabel B.1.3.4.), svarende til en samlet invaliditetsgrad på 8 %.

Klageren ønsker derfor, at Alka Forsikring som minimum anerkender en méngrad på 8 %, da hendes nuværende gener og daglige smerter er væsentligt forværrede efter påkørslen i 2017.

Alkas påstand og argumenter

Alka Forsikring fastholder sin afgørelse om, at der ikke vil blive udbetalt erstatning fra ulykkesforsikringen, da de ikke finder, at klageren har sandsynliggjort, at hendes aktuelle gener er en direkte følge af det anmeldte ulykkestilfælde. Selskabet henviser til, at genernes hovedårsag ligger i forudbestående lidelser, som klageren allerede var i behandling for på ulykkestidspunktet.

Selskabet har forelagt sagens lægelige oplysninger for sine lægekonsulenter, som har udtalt, at der ikke var sikker årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens aktuelle gener. De bemærkede, at klageren havde betydelige forudbestående gener i alle elementer af ryggen, nakken, midtryggen og lænden. Desuden klagede klageren på skadestuedagen udelukkende over gener fra lænd og højre skulder, og hovedpinen tolkes som spændingsrelateret og kan ikke tilskrives ulykken.

Alka Forsikring henviser til forsikringsbetingelsernes afsnit 6, der omhandler undtagelser fra forsikringens dækning. Disse undtagelser omfatter blandt andet:

• Punkt 6.1.3: Enhver udløsning af latente sygdomsanlæg.
• Punkt 6.1.4: Forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller tilfældigt tilstødende sygdom.
• Punkt 6.1.5: En forudbestående sygdom eller lidelse kan ikke medføre, at erstatningen fastsættes højere.
• Punkt 6.1.6: Ingen godtgørelse for samme gener, hvis forsikrede tidligere har modtaget godtgørelse for gener efter en tidligere ulykke.

Selskabet påpeger, at det er den sikrede, der har bevisbyrden for rigtigheden af det krav, der gøres gældende. De finder ikke, at der er tilstrækkelig tvivl til at berettige en forelæggelse af sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring på selskabets initiativ, men udelukker ikke, at klageren selv kan forelægge sagen for egen regning.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at Alka Forsikring har fastsat méngraden efter det anmeldte ulykkestilfælde til mindre end 5%.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet har navnlig lagt vægt på, at der ikke blev fundet sikker årsagssammenhæng mellem klagerens aktuelle gener og den anmeldte ulykke i den neurokirurgiske speciallægeerklæring af 22. december 2017. Denne erklæring konkluderer, at der ikke er sikker årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skadelidtes aktuelle klager, idet der var betydelige forudbestående gener i ryggen, nakken, midtryggen og lænden. Hovedpinen tolkes som spændingsrelateret og kan ikke sikkert tilskrives ulykkestilfældet.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren den 15. januar 2013 var ude for en arbejdsulykke, og at det fremgår af lægejournalen, at hun sidenhen har haft gener fra lænd, ryg, nakke og skulder. Hun har tidligere modtaget godtgørelse for gener i lænden efter arbejdsulykken svarende til et varigt mén på samlet 12 %.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at selskabet i sine forsikringsvilkår har undtaget visse forhold fra dækning. Dette inkluderer:

• Punkt 6.1.3: Udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom udløsningen skyldes et ulykkestilfælde, og selvom sygdomsanlægget ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet.
• Punkt 6.1.4: Forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller tilfældigt tilstødende sygdom, selvom sygdommen ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet.
• Punkt 6.1.5: En forudbestående sygdom eller lidelse kan ikke medføre, at erstatningen fastsættes højere, end hvis en sådan sygdom eller lidelse ikke havde været til stede.
• Punkt 6.1.6: Hvis forsikrede har modtaget godtgørelse for gener efter en tidligere ulykke, betales der – i forbindelse med et nyt ulykkestilfælde – ikke godtgørelse for de samme gener igen, uanset om de tidligere gener ikke længere er til stede. Dette gælder uanset, om erstatningen er udbetalt af Alka eller et andet forsikringsselskab.

Det bemærkes, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder at et andet selskab har vurderet klagerens varige mén efter ulykken til samlet 8 % – kan ikke medføre et andet resultat for Alka Forsikring, da et andet selskabs afgørelse ikke kan forpligte Alka Forsikring eller danne præcedens.