Afvisning af mén-erstatning efter trafikulykke grundet tidligere skade og manglende dokumentation

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afvisning af erstatning for varigt mén efter en trafikulykke i november 2018.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev påkørt bagfra i sin bil den 20. november 2018 og oplevede umiddelbart smerter i hoved, nakke, skulder, ryg, hofte og ben. Hun anmeldte skaden den 25. november 2018. Det fremgår, at klageren tidligere har været involveret i en ulykke i 1992, hvor hun pådrog sig en piskesmældsskade, og har haft vedvarende gener herfra, herunder nakkesmerter og hovedpine. Hoftegener blev først nævnt i lægelige oplysninger cirka tre måneder efter ulykken i 2018, og en røntgenundersøgelse af hoften viste let slidgigt.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker anerkendelse af skaden og erstatning. Hun anfører, at Topdanmark uretmæssigt afviser dækning ved udelukkende at fokusere på hendes tidligere ulykke fra 1992 og ignorere indholdet af hendes skadesanmeldelse fra 2018. Hun kritiserer selskabets sagsbehandling for at være langsom og for at have sendt sagen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) med en vinkel, der ifølge klageren, gengiver selskabets ord frem for hendes egen skadesanmeldelse. Klageren mener, at hun har pådraget sig en hjernerystelse, selvom hun ikke slog hovedet eller mistede bevidstheden, hvilket hun underbygger med information fra Sundhed.dk og udtalelser fra neurologer. Hun henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 14.A.1, der dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, og punkt 14.A.3, der kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.

Topdanmarks påstande: Topdanmark fastholder afgørelsen om, at klageren ikke har pådraget sig et selvstændigt varigt mén på 5% eller derover som følge af den anmeldte skade. Selskabet anerkender, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, men afviser dækning for forværring af følger, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse (punkt 15 A i forsikringsbetingelserne). De henviser også til, at der ikke betales erstatning for en bestående lidelse, herunder degenerativ forandring (punkt 16 B 5), og at der ikke betales erstatning for de samme følger, som der tidligere er udbetalt erstatning for ved en tidligere skade (punkt 16 B 6). Selskabet argumenterer, at der ikke er dokumentation for strakssymptomer for hoftegenerne, og at røntgenbilleder viser slidgigt, som ikke skyldes ulykken. For hoved- og nakkesmerter henviser de til, at klagerens gener hovedsageligt skyldes forudbestående forhold, og at AES's vurdering støtter, at uheldet i 2018 isoleret set ikke har medført et selvstændigt varigt mén på 5% eller derover. Selskabet har beklaget lange svartider i sagsbehandlingen, men mener ikke, at dette har ændret sagens udfald.

Nævnet bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Topdanmark Forsikring A/S.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hun som følge af ulykken den 20. november 2018 har pådraget sig et dækningsberettigende varigt mén. Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Hoved- og nakkesmerter:

  • Klageren slog ikke hovedet eller mistede bevidstheden i forbindelse med ulykken.
  • Lægejournaler fra 23. september 2016 og 13. september 2017 viser, at klageren led af hovedpine før ulykken den 20. november 2018.
  • Den nye type hovedpine (migræne med aura) blev først nævnt den 6. februar 2020, cirka 11 måneder efter ulykken, og der foreligger ingen oplysninger om strakssymptomer (symptomer opstået umiddelbart efter uheldet) for denne type hovedpine.
  • Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet, at klagerens forudbestående gener fra nakken efter en ulykke i 1992 har bidraget til de aktuelle samlede gener, og at forværringen efter det anmeldte uheld med overvejende sandsynlighed skyldes forudbestående gener. AES konkluderede, at uheldet den 20. november 2018 isoleret set ikke har medført et selvstændigt varigt mén på 5 procent eller derover.

• Hoftegener:

  • Der er ingen notater om hoftegener i lægejournalen i forbindelse med ulykken den 20. november 2018, eller ved klagerens kontakt til lægen den 26. november 2018 og 10. december 2019.
  • Hoftegenerne fremgår først ved konsultation hos egen læge den 28. februar 2019, cirka 3 måneder efter uheldet.
  • En røntgenundersøgelse den 4. marts 2019 påviste let slidgigt i venstre hofte.
  • Funktionsattesten af 17. marts 2019 og neurokirurgisk speciallægeattest af 13. december 2019 fandt normal bevægelighed i klagerens hofter.
  • Nævnet vurderer, at klagerens aktuelle gener i hoften med overvejende sandsynlighed må tilskrives andre forhold end det anmeldte uheld, da der ikke foreligger oplysninger om strakssymptomer.

• Forsikringsbetingelser og bevisbyrde:

  • Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.
  • Forsikringsbetingelserne udelukker dækning for følger af ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse (punkt 15 A).
  • De udelukker også erstatning for en bestående lidelse, herunder degenerativ forandring (nedslidning/nedbrydning), selvom lidelsen ikke har været symptomgivende før skaden (punkt 16 B 5).
  • Endvidere betales der ikke erstatning for de samme følger, som der tidligere er udbetalt erstatning for ved en tidligere skade (punkt 16 B 6).

Nævnet har noteret sig, at selskabet har beklaget lange svartider i forløbet, men finder ikke i øvrigt grundlag for at kritisere selskabets sagsbehandling. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.