Tvistsag om fastsættelse af méngrad efter skulderskade

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sønderjysk Forsikring G/S vedrørende fastsættelsen af varigt mén efter en skulderskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 8. maj 2019 en skade, der opstod den 17. april 2019, hvor han faldt og fik en skulder af led. Efterfølgende oplevede klageren vedvarende smerter og nedsat bevægelighed i højre skulder, især ved arbejde over 90 grader.

Der er indhentet omfattende journalmateriale, herunder fra sygehus og en speciallægeerklæring af 30. august 2020. Denne erklæring beskriver klagerens subjektive klager, såsom smerter ved arbejde over 90 grader, behov for at skifte arbejde, og besvær med at sove på højre side. Objektive fund viste nedsat aktiv bevægelighed i skulderen (fleksion 130/180 grader, abduktion 100/180 grader) og smerter i yderstilling samt impingementsmerter.

Klageren har gennemgået fysioterapi, men angiver fortsat at have gener, der påvirker hans dagligdag og evne til at udføre fysisk arbejde og fritidsaktiviteter som squash og styrketræning.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren er uenig i selskabets fastsættelse af méngraden til 8 procent og ønsker den fastsat til 10 procent. Han argumenterer for, at hans gener er mere omfattende end anerkendt, idet de har tvunget ham til at skifte arbejde og fortsat medfører betydelige smerter og begrænsninger i dagligdagen.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at det varige mén skønsmæssigt er korrekt fastsat til 8 procent. Selskabet baserer sin afgørelse på en lægefaglig vurdering af de subjektive klager og objektive fund, som beskrevet i speciallægeerklæringen, samt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings mèntabel. Selskabet anfører, at klagerens gener ikke opfylder betingelserne for en méngrad på 10 procent, da der ikke er nedsat bevægelighed til 90 grader, hvilket er et kriterium for den højere méngrad i mèntabellen. Selskabet understreger, at méngraden fastsættes ud fra en medicinsk bedømmelse af de daglige ulemper i den personlige livsførelse, uanset erhverv, alder eller køn.

Klageren får ikke medhold.Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.Efter en grundig gennemgang af sagens oplysninger, herunder den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 30. august 2020 og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings mèntabel, finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets vurdering af méngraden til 8 procent.Nævnet har lagt vægt på, at speciallægeerklæringen beskriver, at klageren primært klager over smerter i højre skulder, især ved arbejde over 90 grader, og angiver VAS 5-6 i skulderen efter brug. Ved inspektion ses ingen atrofi, og aktiv bevægelighed i højre skulder er fleksion 130 (normal 180), ekstension 10 (normal 40), udadrotation 50 (normal 50), indadrotation 80 (normal 80), abduktion 100 (normal 180). Smerterne tiltager ved ca. 80-90 grader ved abduktion og fleksion.Nævnet vurderer, at klagerens helbredstilstand fremstår bedre end, hvad der er angivet i punkt D.1.5.3 i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings mèntabel, som fastsætter varigt mén til 10 procent for "daglige, belastningsudløste smerter og middelsvært nedsat bevægelighed til aktivt frem-op og ud-op 90 grader". Klagerens bevægelighed er ikke nedsat til 90 grader, hvilket er et afgørende kriterium for denne méngrad. Derimod ligger klagerens tilstand tættere på punkt D.1.5.2, som fastsætter 5 procent for "daglige, belastningsudløste smerter og let nedsat bevægelighed". Selskabets skønsmæssige fastsættelse af 8 procent ligger således mellem disse to punkter og anses for rimelig.Det, klageren i øvrigt har anført – herunder at han måtte stoppe sit hidtidige arbejde i en fysisk funktion – kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet bemærker, at det af punkt 15.2.4 i forsikringsbetingelserne fremgår, at invaliditetsgraden fastsættes på et rent medicinsk grundlag uden hensyntagen til en eventuel nedsættelse af erhvervsevne, den tilskadekomnes specielle erhverv eller andre individuelle forhold.