PFA Pension: Afslag på udbetaling af invaliditetsydelse efter kroniske smerter efter kejsersnit

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling af invaliditetsydelser under hendes pensionsordning. Tvisten drejer sig om, hvorvidt klagerens erhvervsevne er nedsat i en dækningsberettiget grad som følge af kroniske smerter og andre helbredsmæssige gener efter to kejsersnit.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren lider af kroniske smerter i nedre del af maven med udstråling til lænd og underliv efter kejsersnit i 2014 og 2016. Hun oplever desuden stivhed i muskler og hofter samt kognitive problemer. Hendes helbredsmæssige tilstand er vurderet som varig og stationær uden udsigt til bedring.

Klageren var ansat i en fuldtidsstilling (37 timer/uge) fra maj 2017. Fra juni 2018 blev hun gradvist deltidssygemeldt og fuldtidssygemeldt i september 2018. Hun havde lønophør pr. 31. januar 2019. Efterfølgende har hun gennemgået to praktikforløb i en forretning, først med lettere praktiske opgaver og kundebetjening, derefter med administrative opgaver. I praktikforløbene arbejdede hun et begrænset antal timer, som gradvist blev forsøgt øget, men dette medførte øgede smerter.

Kommunen har bevilget klageren fleksjob pr. 11. september 2020, og hun blev ansat i et fleksjob pr. 5. oktober 2020 med 3 timers ugentlig arbejdstid. Pr. 1. august 2021 opsagde hun sit fleksjob og overgik til ledighedsydelse, og pr. 1. september 2021 blev hun bevilget førtidspension i henhold til Pensionsloven § 20.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren påstår, at hun er berettiget til udbetaling af invaliditetsydelser, da hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3, og tilstanden er varig og stationær. Hun anfører, at hendes indtjening var nedsat med mindst 10% efter lønophør pr. 31. januar 2019. Hun henviser til, at hendes arbejdsprøvning med de rette skånehensyn dokumenterer et varigt nedsat erhvervsmæssigt funktionsniveau.

Selskabets påstand: PFA Pension afviser dækning, idet de ikke finder tilstrækkelig lægelig dokumentation for et erhvervsevnetab i erstatningsberettiget grad, hverken i klagerens hidtidige erhverv eller i et generelt erhverv. Selskabet mener, at klageren ikke er relevant arbejdsprøvet. De argumenterer for, at klagerens indtægt i fleksjobbet overstiger de grænser (halvdelen eller en tredjedel) der er fastsat i forsikringsbetingelserne for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Relevante forsikringsbetingelser

Klageren er omfattet af to erhvervsevnetabsforsikringer:

• Police nr. 1 (fra 1. maj 2017): Giver ret til løbende erhvervsevneforsikring og indbetalingssikring, hvis helbredsmæssig erhvervsevne er nedsat med mindst 50% og økonomisk erhvervsevne med mindst 10% efter en karensperiode på 3 måneder. Engangssum udbetales, hvis generel erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3.
• Police nr. 2 (fra 1. juli 2003): Giver ret til løbende invalidepension, hvis helbredsmæssig erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 (fuld pension) eller 50% (halv pension) efter en karensperiode på 3 måneder. Den forsikrede har dog ikke ret til invalidepension under ansættelse i en stilling, der finansieres helt eller delvist af det offentlige som følge af nedsat erhvervsevne, medmindre den generelle erhvervsevne er nedsat til henholdsvis en tredjedel eller halvdelen, og indtjeningen (arbejdsindtægt, offentlige ydelser og tilskud) ligeledes er nedsat til henholdsvis en tredjedel eller halvdelen.

Lægelige og kommunale vurderinger

Lægelige attester beskriver klagerens tilstand som kronisk og stationær med behov for omfattende skånehensyn, herunder nedsat tid, undgåelse af fysisk belastende opgaver (løft, bære, skubbe, trække, tunge genstande), vekslende arbejdsstillinger, undgåelse af at ligge på knæ eller bukke sig forover, undgåelse af trappegang og stramt tøj over maven, begrænset transporttid, behov for struktur og forudsigelighed i opgaver, samt behov for hyppige pauser og restitutionsdage. Rehabiliteringsteamet har indstillet klageren til fleksjob og senere førtidspension i henhold til Pensionsloven § 18, idet de vurderede, at hendes arbejdsevne var varigt og væsentligt begrænset, og at behandlingsmulighederne var udtømte.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. februar 2019 har været nedsat med mellem 1/2 og 2/3. Selskabet skal udbetale ydelser til klageren i overensstemmelse hermed i henhold til forsikringsbetingelserne med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klageren er dog ikke berettiget til ydelser fra ordning nr. 2 i perioden, hvor klageren har været i fleksjob. Klageren får i øvrigt ikke medhold. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet finder indledningsvist, at selskabet var berettiget til at foretage en vurdering af den generelle erhvervsevne fra den 1. februar 2019.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Helbredstilstand: Klagerens tilstand er ikke bedret siden 9. januar 2019; tværtimod er den forværret. Der forventes ikke yderligere bedring med medicinsk eller kognitiv intervention. Smertetilstanden udviklede sig efter kejsersnit i 2014 og 2016.
• Lægelig dokumentation: De lægelige oplysninger dokumenterer konstante neurogene smerter svarende til cikatricen efter kejsersnit, samt kognitive gener i form af koncentrations- og hukommelsesbesvær og hurtig udtrætning.
• Skånehensyn: Klageren har behov for omfattende og varige skånehensyn, herunder:
  • Nedsat arbejdstid.
  • Undgåelse af fysisk belastende arbejdsopgaver (løft, bære, skubbe, trække, håndtere tunge genstande).
  • Behov for vekslende arbejdsstillinger (undgå længerevarende stående, gående eller siddende arbejde).
  • Undgåelse af at ligge på knæ eller bukke sig forover.
  • Undgåelse af trappegang.
  • Undgåelse af tøj, der strammer over maven (ved evt. arbejdsuniform).
  • Behov for begrænset transporttid til arbejdspladsen (maks. 1½ time).
  • Behov for struktur og forudsigelighed i opgaver.
  • Vekslen mellem koncentrationskrævende og mere rutineprægede arbejdsopgaver.
  • Behov for hyppige pauser og længerevarende hvil efter behov samt restitutionsdage.
• Arbejdsprøvning og førtidspension: Klageren er arbejdsprøvet to gange, hvor hun kun kunne arbejde få timer om ugen, og hun er senest tildelt førtidspension.

På baggrund af en samlet gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. februar 2019 var varigt nedsat med mellem halvdelen og 2/3.

Afvisning af dækning under Police nr. 2 i fleksjobperioden

Nævnet finder dog, at klageren ikke har været berettiget til ydelser fra ordning nr. 2 i perioden, hvor hun har været i fleksjob. Dette skyldes, at hendes indtjening (summen af arbejdsindtægt og eventuelle sociale og andre offentlige ydelser og tilskud) ikke var nedsat med mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Nævnet har derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale ydelser fra ordning nr. 2 i fleksjobperioden.