Afvisning af erstatning for PTSD fra ulykkesforsikring på grund af utilstrækkeligt fysisk mén

Sagen omhandler en uoverensstemmelse mellem en mindreårig pige (klageren), repræsenteret af sin forælder, og hendes ulykkesforsikringsselskab, Vejle Brand. Tvisten drejer sig om selskabets afvisning af at dække varigt psykisk mén (PTSD) efter en trafikulykke, med den begrundelse at de fysiske skader ikke opfylder forsikringens minimumskrav for méngrad.

Sagens baggrund

Den 28. januar 2019 blev klageren, dengang en folkeskoleelev, påkørt af en bil i et fodgængerfelt. Hun pådrog sig både fysiske skader, herunder hjernerystelse, skader på hofte, ankel og hånd, samt udviklede efterfølgende en posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD). Ulykken har haft betydelige konsekvenser for hendes hverdag, skolegang og psykiske velbefindende.

Parternes argumenter

Klageren, via sin repræsentant, mener, at sagen ikke er behandlet retfærdigt. De finder det uforståeligt, at selskabet afviser dækning for PTSD, især da bilens ansvarsforsikringsselskab har anerkendt et varigt mén på 10 % for de psykiske følger og samlet set har vurderet ménet til 12 %.

Forsikringsselskabet afviser kravet med henvisning til forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikringen. De forklarer, at der er forskel på dækning under Erstatningsansvarsloven, som ansvarsforsikringen følger, og dækning under en privat ulykkesforsikring. Ifølge klagerens police (punkt 3.4.1) dækkes psykisk mén kun, hvis de fysiske skader alene udløser en ménerstatning, hvilket kræver en méngrad på mindst 5 %. Da selskabets lægekonsulent har vurderet de fysiske mén til at være under 5 %, er betingelsen for dækning af psykisk mén ikke opfyldt.

Sammenligning af vurderinger

Ankenævnet giver ikke klageren medhold.

Nævnet fastslår, at det i henhold til almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der har bevisbyrden for sit krav. For at opnå dækning for psykisk mén er det ifølge forsikringsbetingelserne et krav, at selve ulykkestilfældet også har medført et dækningsberettigende varigt fysisk mén på mindst 5 %.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet det ikke bevist, at klageren ved ulykken pådrog sig fysiske gener, der samlet set udgør et varigt mén på 5 % eller derover. Nævnet har lagt vægt på, at klagerens varige fysiske gener er begrænsede og omfatter et stift led i højre lillefinger, mindre ar samt en tendens til hævelse i venstre ankel. Disse gener vurderes samlet set ikke at nå méngraden på 5 %.

Da betingelsen om et dækningsberettigende fysisk mén ikke er opfyldt, kan der ifølge forsikringsaftalen ikke ydes erstatning for det psykiske mén (PTSD). Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.