If Skadeforsikring: Afgørelse om méngrad efter overfald - krav om yderligere speciallægeerklæring

Klageren, en selvstændig erhvervsdrivende, anmeldte den 4. september 2016 et ulykkestilfælde til If Skadeforsikring. Hændelsen fandt sted den 29. august 2016, hvor klageren blev overfaldet af to personer i sin egen virksomhed. Hun pådrog sig fysiske skader som hjernerystelse og forstuvet kæbe, samt psykiske gener i form af angst og uro.

Klagerens advokat har påstået, at If Skadeforsikring skal betale 954.448 DKK plus renter, idet klageren har pådraget sig et erhvervsevnetab på 100 % og et varigt mén på 100 % som følge af overfaldet. Advokaten fremhæver, at overfaldet var voldsomt og uventet på arbejdspladsen, og at klageren siden har lidt af en række lidelser, herunder PTSD, angst, hukommelses- og koncentrationsbesvær, hovedpine, og diskusprolapser.

If Skadeforsikring har anerkendt hændelsen som et dækningsberettigende ulykkestilfælde og har udbetalt en a conto ménerstatning svarende til en méngrad på 5 %. Selskabet fastholder, at klagerens blivende mén efter hændelsen den 29. august 2016 ikke berettiger til yderligere ménerstatning, da mange af hendes gener var til stede forud for overfaldet. Selskabet henviser til to tidligere ulykker i 1996 (piskesmæld, 15 % mén) og 2012 (trafikulykke, 10 % mén), og anfører, at klagerens samlede mén efter de tre ulykker ikke overstiger 30 %. Selskabet bestrider desuden, at PTSD kan påvises eller dokumenteres at være opstået som følge af overfaldet, og mener, at klagerens gener er et udbrud i eksisterende lidelser.

Parterne har fremlagt diverse lægelige oplysninger, herunder sygejournaler, en arbejdsmarkedsrettet psykologisk undersøgelse af 6. marts 2019, og en neurokirurgisk speciallægeerklæring af 24. september 2021. Den psykologiske undersøgelse konkluderer, at klageren har symptomer forenelige med Posttraumatisk belastningsreaktion og Personlighedsændring efter katastrofeoplevelse, og at der er sket yderligere tab af kognitiv funktion efter overfaldet. Den neurokirurgiske speciallægeerklæring angiver, at alle klagerens nuværende gener har været til stede forud for skaden, men beskrives som forværret/anderledes efter overfaldet, især hovedpinen og ryggenerne. PTSD, angst og depressionssymptomer beskrives som nytilkomne efter overfaldet.

Ankenævnets Afgørelse

Ankenævnet finder, at klageren har sandsynliggjort, at hun kan have et varigt mén på mere end 5 % som følge af overfaldet den 29. august 2016.

Selskabet, If Skadeforsikring, skal derfor indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Denne udtalelse skal belyse, om der er årsagssammenhæng mellem klagerens aktuelle gener og det anmeldte ulykkestilfælde, samt fastsætte klagerens varige mén som følge af ulykken. Selskabet skal lade udtalelsen indgå i den videre behandling af sagen.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Den psykologiske undersøgelse af 6. marts 2019 vurderede, at klagerens psykiske gener, herunder diagnoserne PTSD og personlighedsændring efter katastrofeoplevelse, er opstået efter overfaldet.
• Selskabet har hidtil alene udbetalt méngodtgørelse for klagerens fysiske gener.
• Den neurokirurgiske speciallægeerklæring af 24. september 2021 angiver, at klagerens hovedpine og ryggener er forværret efter ulykken den 29. august 2016.

En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.