Afvisning af ulykkesforsikring efter løfteskade: Manglende dokumentation for ulykkestilfælde

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af en albueskade under en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 3. marts 2020 en skade på sin venstre albue, opstået ved løft af en betonklods på ca. 40-50 kg. Den oprindelige anmeldte skadedato var den 26. oktober 2019. Klagerens ulykkesforsikring trådte dog først i kraft den 28. oktober 2019.

Klageren korrigerede efterfølgende skadedatoen til den 9. november 2019 via e-mail den 5. marts 2020, idet han angav, at den oprindelige dato var en fejl. Klageren henvendte sig første gang til egen læge den 3. december 2019 med snurrende fornemmelse i lillefinger og ringfinger. Lægejournaler og fysioterapeutjournaler fra den primære periode nævner ikke, at generne skulle være opstået som følge af et traume, slag eller vrid. Klageren blev senere opereret i marts 2020 for dekompression af n. ulnaris og oplever fortsat daglige smerter og kraftnedsættelse.

Et notat fra klagerens praktiserende læge af 15. september 2020 beskriver løfteskaden i oktober 2019 og det efterfølgende forløb, men dette notat er udarbejdet næsten et år efter hændelsen og efter selskabets afvisning af skaden.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker medhold i, at skaden er dækket af ulykkesforsikringen, og at der skal udbetales erstatning.

Klagerens argumenter:

• Skaden skete den 9. november 2019, hvilket kan bekræftes af vidner (ven og ægtefælle).
• Den oprindelige skadedato var en fejl, som hurtigt blev rettet.
• Lægens journalnotater er ufyldestgørende, og den første læge lyttede ikke til klageren, hvilket medførte forkert notatoplysning.
• Klageren mener, at Tryg har håndteret sagen uprofessionelt og trukket sagsbehandlingen i langdrag.

Selskabets (Tryg) påstand: Selskabet afviser dækning af skaden.

Selskabets argumenter:

• Skaden er ikke dækket, da forsikringen ikke var i kraft på den oprindeligt anmeldte skadedato (26. oktober 2019).
• Det er ikke dokumenteret eller sandsynliggjort, at klagerens gener skyldes et dækningsberettigende ulykkestilfælde, hverken den 26. oktober 2019 eller den 9. november 2019.
• De primære lægelige akter (læge- og fysioterapeutjournaler) indeholder ingen oplysninger om, at generne skulle være opstået som følge af et ulykkestilfælde, og det er noteret, at der ikke har været tale om slag, traumer eller vrid.
• Selskabets lægekonsulent har oplyst, at de føleforstyrrelser, klageren beskriver, oftest ikke er relateret til et ulykkestilfælde, men typisk har årsag i andre forhold.
• Det senere lægenotat af 15. september 2020 ændrer ikke på den manglende dokumentation i de primære lægelige akter, da det er udarbejdet efter afvisning af skaden.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans gener skyldes et dækningsberettigende ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren henvendte sig først til lægen den 3. december 2019, hvilket var cirka en måned efter den korrigerede skadedato (9. november 2019).
• Det fremgår ikke af de primære lægejournaler eller journalen fra fysioterapeuten, at klageren har været ude for et ulykkestilfælde. Tværtimod er det noteret i lægejournalen, at der ikke har været tale om slag, traumer eller vrid.
• Klageren oplyste i den oprindelige skadeanmeldelse, at skadestidspunktet var den 26. oktober 2019, hvilket var forud for forsikringens ikrafttræden den 28. oktober 2019.
• Det senere notat af 16. september 2020 fra klagerens praktiserende læge, som klageren har anført, ændrer ikke på den manglende dokumentation i de primære lægelige akter.

Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der har bevisbyrden for, at et dækningsberettigende ulykkestilfælde har fundet sted, og at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og den anmeldte skade. Denne bevisbyrde er ikke løftet i sagen.