Afgørelse i sag om afvisning af udbetaling for tab af erhvervsevne pga. leddegigt

Sagen omhandler en forsikringstagerafgørelse fra PFA Pension vedrørende udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne. Klageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne, som dækker, hvis erhvervsevnen er nedsat med mindst to tredjedele på grund af sygdom eller ulykkestilfælde efter en karensperiode på tre måneder.

Sagens baggrund og forsikringsdækning

Klageren modtog tidligere udbetaling for tab af erhvervsevne på grund af depression i perioden 1. juli 2018 til 30. november 2019, hvorefter hun blev raskmeldt. Den 1. juli 2019 blev hendes pensionsordning overført til en privat pensionsordning med tilknyttet forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne. Den 24. februar 2020 blev klageren sygemeldt på grund af leddegigt og ansøgte den 25. maj 2020 om udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne. Ifølge forsikringsbetingelserne udbetales der, hvis den forsikredes evne til at udføre arbejde er nedsat til en tredjedel eller derunder, og den forsikrede ikke længere er i stand til at tjene mere end en tredjedel af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Bedømmelsen sker ud fra en generel og ikke individuel målestok.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at PFA har fejlvurderet hendes erhvervsevne. Hun har fået konstateret kronisk leddegigt, som har medført en betydelig nedsat erhvervsevne på mindst 2/3. Hun oplever udtalt fatigue, som ikke afhjælpes af den maksimale dosis cellegift, hun modtager. Klageren mener, at PFA ikke tager højde for helheden i hendes sygdomsbillede, og at symptomer kan forekomme, selvom der ikke er synlig gigtaktivitet på røntgen. Hun fremhæver, at udtalt fatigue og kraftigt forhøjet Anti-CCP i blodet er tegn på høj sygdomsaktivitet. Klageren er fortsat sygemeldt på sygedagpenge og har et vedvarende skånebehov. Praktiksøgning har vist, at hun kun kan arbejde 10 timer om ugen med skånebehov.

Selskabets påstande og argumenter

PFA fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettiget grad (mindst 2/3) fra 1. maj 2020. Selskabet henviser til lægelige bilag, der beskriver let sygdomsaktivitet, ingen tegn på ledforandringer og beskedne objektive fund. PFA vurderer, at der er tale om lettere funktionsbegrænsning, og at klageren med de rette skånehensyn (ingen tunge løft, ekstra pauser) burde kunne varetage et arbejde på over en tredjedel af sit hidtidige fag eller andre erhverv. Selskabet bemærker desuden, at klageren var ledig inden sin sygemelding og endnu ikke har været arbejdsprøvet, hvilket gør det uklart, i hvilket omfang hun reelt kan arbejde.

Medicinske oplysninger og vurderinger

• 16. december 2019: Journalnotat beskriver smerter i foden uden hævelse, normale røntgenbilleder af hænder og fødder. Blodprøver viser AntiCCP 300+ og positiv M-komponent. Foreløbig diagnose: Suspekt for RA, men ingen klinisk mistanke.
• 20. januar 2020: UL-skanning af hænder viser diskret synovialishypertrofi og stedvis doppleraktivitet. UL-skanning af fødder viser ingen effusion eller synovialishypertrofi. Konklusion: Synovitis i et enkelt MTP-led, mulig let synovitis i håndled og højre talonavicularled.
• 22. april 2020: Journalnotat angiver, at det går "meget, meget bedre", og at klageren kun indimellem mærker noget til gigten.
• 20. maj 2020: Journalnotat beskriver fortsatte gener i håndled og fødder. Patientrapporterede oplysninger viser smertescore 34, træthedsscore 62, globalscore 52 og funktionsstatus (HAQ) 0.625. Behandlerens vurdering af sygdomsaktivitet er 9 (let).
• 26. juni 2020: Statusattest angiver diagnose kronisk leddegigt fra januar 2020. Klagerens funktionsevne er betydeligt nedsat (funktionsscore 1.25). Hun scorer 57 på smerteskala, 77 på træthed og 69 på sygdomsaktivitet. Forventes sygemeldt i mindst tre måneder med vedvarende skånebehov.
• 1. juli 2020: Journalnotat viser behandlerens vurdering af sygdomsaktivitet på 22 (ingen/minimal). Fortsat murren i håndled og fødder, udtalt fatigue. UL-scanning viser nær-normale forhold.
• 26. august 2020: Journalnotat beskriver patienten som plaget af fatigue og træthed. Ingen objektive tegn på inflammation. Hovedproblemet er træthed. Klageren er ledig og fuldtidssygemeldt på sygedagpenge.
• 9. oktober 2020: Journalnotat viser behandlerens vurdering af sygdomsaktivitet på 6 (ingen/minimal). Smerterne er næsten væk, men trætheden spøger. Klageren har skruet tempoet op på hverdagsaktiviteter og har mere energi.
• 17. december 2020: Statusattest angiver, at medicinen har taget mange af smerterne, og at klageren, bortset fra træthed, ikke har oplevet bivirkninger. Reumatologisk ambulatorium har foreslået deltidssygemelding på grund af træthed.
• 26. februar 2021: Statusattest angiver, at behandlingen har haft god effekt på ledsmerter, men at trætheden (fatigue) er massiv. Let nedsat funktionsevne og varigt skånebehov. Kommunale akter viser, at klageren har haft to lønnede praktikforløb af 3,5 timers varighed, men at der herefter ikke har været mere arbejde.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3, og at hun med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at arbejde og tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, som beskriver begrænsede objektive fund. Efter nævnets vurdering beskrives der ikke helbredsgener, der er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked med mindst 1/3, hvis der i jobfunktionen tages tilstrækkeligt hensyn til klagerens skånebehov.

Specifikke medicinske fund, der understøtter afgørelsen:

• Journalnotat af 1/7 2020: Ved objektiv undersøgelse findes hverken ømhed eller hævelse. UL-scanning viser nær-normale forhold, og klagerens smerter vurderes ikke som farlige eller ledskadende.
• Journalnotat af 26/8 2020: Klageren har det bedre efter dosisøgning, der findes ingen objektive tegn på inflammation, og hovedproblemet er træthed.
• Journalnotat af 9/10 2020: Der vurderes at være let sygdomsaktivitet. Medicinen har hjulpet godt på smerterne, som næsten er væk, men trætheden spøger. Klageren har skruet op for hverdagens aktiviteter og har mere energi.
• Statusattest af 17/12 2020: Medicinen har taget mange af smerterne, og klageren har, bortset fra træthed, ikke oplevet bivirkninger.
• Statusattest af 26/2 2021: Der findes let nedsat funktionsevne, og der vil være varige skånebehov i forhold til fysisk belastning af kroppens led.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at klageren var meldt ledig på arbejdsmarkedet inden sin sygemelding, og at hun ikke ses at have været reelt arbejdsprøvet i kommunalt regi. Det fremgår af udskrift af "min plan" af 26/2 2021 fra kommunen, at der afventes praktikkontrakt, og at klageren har arbejdet to gange af 3,5 timers varighed, men at der herefter – på grund af dyk i virksomhedens salg – ikke har været mere arbejde til klageren.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.