Sag om afvist dækning for varigt mén efter forvridning af tommelfinger

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en tommelfingerskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren forvred sin højre tommelfinger den 29. maj 2011 under leg med sit barn. En skadesanmeldelse blev indsendt den 22. august 2012. I begyndelsen af 2012 viste en MR-skanning "diskret begyndende artrose" i tommelfingerens rodled, selvom en tidligere røntgenoptagelse fra februar 2012 ifølge forsikringstageren ikke umiddelbart påviste slidgigt. Den 15. august 2012 gennemgik forsikringstageren en operation (trapeziumresektion) for at fjerne en håndrodsknogle. Efter denne operation oplevede forsikringstageren betydelig ustabilitet, hvor tommelfingeren gik af led op til 30-50 gange dagligt. Den 8. april 2019 blev der udført endnu en operation for instabilitet med indsættelse af en Tightrope.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstande:

• Forsikringstageren hævder, at generne i tommelfingeren er en direkte følge af ulykken i 2011 og ikke skyldes slidgigt.
• Han henviser til et journalnotat fra februar 2012, der angiveligt ikke påviste slidgigt på daværende tidspunkt.
• Han ønsker, at selskabet anerkender uheldet som årsag til de efterfølgende smerter og gener, herunder den senere ustabilitet og behovet for yderligere operationer.
• Han anmoder om godtgørelse for varigt mén og en uvildig speciallægeundersøgelse.

Codan Forsikrings påstande:

• Selskabet afviste oprindeligt dækning den 15. november 2012 med henvisning til, at generne skyldtes forudbestående slidgigt, der blev symptomgivende ved ulykken. Selskabet vurderede, at méngraden var under 5%, hvilket er under policens dækningsgrænse.
• Selskabet fastholder, at den senere løshed/ustabilitet i tommelfingeren ikke skyldes ulykken, men derimod slidgigten og den første operation, hvor knogle blev fjernet.
• Selskabet anfører, at kravet er forældet. Ifølge Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven § 3, stk. 1 indtrådte forældelse 3 år efter skaden (29. maj 2014). Selskabet argumenterer, at forsikringstageren senest den 1. februar 2013 var bekendt med forværringen, og at kravet derfor var forældet, da han anmodede om genoptagelse den 10. april 2019.
• Selskabet mener, at sagen er tilstrækkeligt lægeligt belyst og ser ikke behov for en speciallægeerklæring.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række journalnotater og korrespondance mellem parterne. Af forsikringsbetingelserne fremgår det, at erstatning for medicinsk invaliditet kun udbetales ved en méngrad på mindst 5% og ikke for invaliditet, der skyldes sygdom, udløsning af latente sygdomsanlæg, eller forværring af en forudbestående lidelse. Desuden dækker forsikringen ikke følger, herunder forværring af følger, der viser sig senere end 5 år efter ulykkestilfældet, eller hvis sygdom er diagnosticeret. Forældelsesfristen er 3 år fra det tidligste tidspunkt, hvor kravet kunne fremsættes, jf. Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet har truffet følgende afgørelse og begrundelse:

Ankenævnet finder, at klagerens krav som følge af ulykken den 29. maj 2011 og den efterfølgende forværring efter operationen den 15. august 2012 var forældet forud for klagerens anmodning om genoptagelse den 10. april 2019. Dette er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3. Disse bestemmelser fastslår, at et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte et krav over for forsikringen. Nævnet har lagt vægt på, at klagerens løshed/ustabilitet i tommelfingeren blev beskrevet i lægejournalen den 1. februar 2013, hvilket betyder, at klageren senest på dette tidspunkt var bekendt med et eventuelt krav mod selskabet. Da klageren først kontaktede selskabet den 10. april 2019 for at anmode om genoptagelse, var der forløbet mere end 3 år siden kendskabet til løsheden/ustabiliteten. Selskabet kan derfor ikke kritiseres for at have anset denne del af kravet som forældet.

For så vidt angår klagerens eventuelle krav som følge af forværring efter operationen den 8. april 2019, finder nævnet, at dette krav ikke er forældet. Dog finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans gener efter operationen den 8. april 2019 er en følge af ulykken den 29. maj 2011 og dermed berettiger til et varigt mén på 5% eller mere. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har vurderet klagerens varige mén til mindre end 5%.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at et journalnotat af 9. maj 2012 viser, at en MR-skanning af klagerens hånd påviste "diskret begyndende artrose i 1. karpometakarpalled", og at en ortopædkirurgisk læge vurderede, at "Patientens symptomer passer meget godt med diagnosen". Nævnet bemærker, at denne MR-skanning blev foretaget senere end den røntgenundersøgelse, som klageren henviser til i journalnotat af 20. februar 2012. Endvidere fremgår det af journalnotat fra operationen den 8. april 2019, at klageren skulle opereres for instabilitet i 1. metacarp. Selskabets lægekonsulent har vurderet, at slidgigten ikke var en følge af forvridningen den 29. maj 2011, og at løsheden/ustabiliteten skyldtes slidgigten og det forhold, at der var fjernet knogle i håndroden ved den første operation. Da den pågældende operation var en følge af klagerens forudbestående slidgigt, er der ikke årsagssammenhæng mellem ulykken og forværringen i klagerens gener.

Nævnet bemærker, at selskabet i sit indlæg af 21. januar 2021 har tilkendegivet at ville indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med henblik på fastsættelse af klagerens méngrad, såfremt nævnet fandt, at klagerens eventuelle krav ikke var forældet. På baggrund af nævnets vurdering af årsagssammenhæng og méngrad finder nævnet ikke anledning til at pålægge selskabet at indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Klagerens øvrige anbringender, herunder at journalnotatet af 20. februar 2012 ikke påviste slidgigt ved røntgen, kan under de foreliggende omstændigheder ikke føre til et andet resultat.