Privatsikring mod Klager: Erhvervsevnetab efter trafikulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Privatsikring vedrørende anerkendelse af erhvervsevnetab og erstatning for tabt arbejdsfortjeneste som følge af en trafikulykke.

Sagens baggrund og forløb

Klageren var den 7. december 2014 involveret i en trafikulykke, hvor hun påkørte et træ og et vejskilt i et forsøg på at undvige et dådyr. Hun pådrog sig et vridtraume af halshvirvelsøjlen og et lettere hovedtraume med kortvarigt bevidsthedstab. Efter ulykken oplevede klageren vedvarende smerter i nakke og skuldre, hovedpine, nedsat hukommelse og koncentration samt øget træthed. Hun blev indbragt på skadestuen og har siden gennemgået et længere lægeligt forløb med konsultationer hos egen læge, fysioterapeut, kiropraktor, neurolog og reumatolog. Flere behandlingsforsøg med medicin og terapier har ikke haft den ønskede effekt.

Klageren genoptog arbejdet på nedsat tid efter ulykken og senere på fuld tid, men måtte sygemeldes igen den 12. august 2015. Hendes sygefravær var ifølge kommunale akter begrundet i ulykkesfølgerne. Efter et afklaringsforløb blev hun indstillet til fleksjob 16 timer om ugen og ansat i fleksjob hos sin arbejdsgiver fra den 1. december 2017.

Sagen har tidligere været behandlet af Ankenævnet for Forsikring (sagsnummer 91665), hvor nævnet den 3. juli 2018 afgjorde, at klageren var berettiget til yderligere godtgørelse for svie- og smerte med 57.037,50 kr. Nævnet fandt dengang, at klagerens gener var en følge af færdselsuheldet, og at der ikke var indtrådt en forværring af hendes tilstand omkring sommeren 2015. Selskabet har udover svie- og smertegodtgørelse udbetalt godtgørelse for varigt mén på 10% i overensstemmelse med en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 20. marts 2017, som vurderede méngraden til 10% og erhvervsevnetabet til mindre end 15% (da der ikke var indtægtsnedgang på daværende tidspunkt).

En ny vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 24. marts 2020 vurderede klagerens erhvervsevnetab som følge af ulykken til 50%.

Klagerens indkomst i årene 2011-2016 ifølge SKAT:

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande

Klageren påstår, at selskabet skal anerkende, at hun som følge af tilskadekomsten den 7. december 2014 har pådraget sig et erhvervsevnetab på 50%, subsidiært minimum 15%. Endvidere påstår hun, at selskabet skal anerkende, at hun er berettiget til erstatning for tabt arbejdsfortjeneste fra den 1. december 2017 (overgang til fleksjob) og frem til den 24. marts 2020 (dato for A.E.S.'s vejledende udtalelse). Klageren har beregnet kravet for tabt arbejdsfortjeneste til 76.043,41 kr. og for erhvervsevnetabserstatning til 1.911.000,00 kr.

Klageren anfører, at hendes delvise sygemelding fra den 12. august 2015 og frem skyldes ulykken. Hun bestrider, at sygemeldingen skyldes en forværring af hendes gener, idet hendes tilstand var stationær tre måneder efter ulykken. Hun fremhæver, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring som specialistmyndighed har foretaget en uvildig vurdering, der bør tillægges betydende vægt.

Selskabets argumenter

Privatsikring har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har bevist, at hun har pådraget sig en varig nedsættelse af erhvervsevnen som følge af færdselsuheldet den 7. december 2014. Selskabet anfører, at den forværring, klageren har oplevet, ikke har årsagssammenhæng med færdselsuheldet, da gener efter whiplash medicinsk set ikke forværres permanent over tid. Selskabet er uenig i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, da de mener, at vurderingen ikke har forholdt sig konkret til de faktuelle oplysninger i sagen. Selskabet henviser til Erstatningsansvarsloven § 5 vedrørende erstatning for tab af erhvervsevne.

Selskabet har desuden anført over for nævnet, at sagen ikke skønnes egnet til behandling ved nævnet, idet nævnet ikke har kompetence til at bedømme lægelige oplysninger på et sikkert grundlag. Sagen nødvendiggør en stillingtagen til den medicinske årsagssammenhæng, som alene kan finde sted ved at forelægge sagen for Retslægerådet. Selskabet henviser til Ankenævnets vedtægter § 4, stk. 3 og retspraksis, der tillægger Retslægerådets vurdering forrang for udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, når det drejer sig om vurdering af årsagssammenhæng. Selskabet påpeger også, at Erstatningsansvarsloven § 11 giver mulighed for genoptagelse af sagen, hvis de faktiske omstændigheder ændrer sig væsentligt.

Nævnet finder, at sagen er egnet til behandling. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren har bevist, at hun som følge af færdselsuheldet den 7. december 2014 har pådraget sig et varigt erhvervsevnetab på 50 procent. Selskabet skal derfor genoptage sagen og yde dækning for tab af erhvervsevne i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes vilkår herom.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har navnlig lagt vægt på udtalelsen af 24. marts 2020 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, hvori det vurderes, at færdselsuheldet den 7. december 2014 har medført et varigt erhvervsevnetab på skønsmæssigt 50 procent. I udtalelsen lægges vægt på, at klageren har skadesrelaterede funktionsbegrænsninger i form af hovedpine, nakkesmerter, nedsat hukommelse og koncentration samt øget trætbarhed. Der er arbejdsmæssige begrænsninger i forhold til nakkebelastende arbejdsopgaver samt koncentrationskrævende opgaver og skærmarbejde, og klageren er visiteret til og aktuelt ansat i fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 16 timer.

På det foreliggende grundlag finder nævnet det godtgjort, at klageren – i perioden fra den 1. december 2017, hvor hun startede i fleksjob, og frem til den 24. marts 2020, hvor Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede erhvervsevnetabet til 50 procent – har lidt et dokumenteret indtægtstab.

Da selskabet helt har afvist klagerens krav og derfor ikke har kommenteret klagerens opgørelser af sine krav opgjort efter Erstatningsansvarsloven, finder nævnet ikke anledning til at tage stilling til denne del af sagen.

Selskabet skal derfor genoptage sagen og opgøre og udbetale erstatning for erhvervsevnetab og tabt arbejdsfortjeneste i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes vilkår herom.

Klagegebyret tilbagebetales.