Tvist om dækning af tandimplantat efter fald: Nedsat erstatning på grund af forudbestående svækkelse af tanden

Sagen omhandler en tvist om dækningsgraden for en tandskade efter et fald. En kvinde, der var dækket af en ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring, faldt den 20. november 2019 og pådrog sig en skade på en tand (+4) i overmunden.

Sagsforløb

Efter faldet oplevede klageren tiltagende smerter i tanden. En tandlægeundersøgelse den 25. november 2019 viste en revne i tanden, og at nerven var død. Tanden blev efterfølgende trukket ud den 3. december 2019, og der blev anbefalet en implantatbehandling.

Parternes påstande

Klageren krævede 100% dækning af udgifterne til implantatet. Hun og hendes tandlæge fastholdt, at tanden var fuldstændig intakt og uden patologi før faldet. De mente derfor, at skaden udelukkende var en følge af traumet.

Topdanmark Forsikring afviste fuld dækning og tilbød at dække 50% af udgiften. Selskabet argumenterede for, at tanden allerede var svækket før faldet. Deres vurdering var baseret på to hovedpunkter:

1. Forudgående infraktion: Tandlægejournalen beskrev, at en tidligere infraktion (revne) var blevet forværret af faldet, hvilket indikerer, at en skade eksisterede i forvejen.
2. Rodspidsbetændelse: Et røntgenbillede taget fire dage efter faldet viste rodspidsbetændelse, som ifølge selskabets rådgivende tandlæge ikke kan udvikle sig på så kort tid og derfor måtte have været til stede før faldet.

Selskabet henviste til forsikringsvilkårenes punkt G5, som giver mulighed for at nedsætte erstatningen, hvis tandens tilstand var forringet inden ulykkestilfældet.

Sagkyndig udtalelse

Ankenævnets tandlægesagkyndige var enig med selskabet. Den sagkyndige konkluderede, at den døde nerve (necrosis pulpae) og den forudgående infraktion med overvejende sandsynlighed var til stede før traumet. Selskabets tilbud om 50% erstatning blev anset for korrekt i henhold til gældende retningslinjer.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning ud over det allerede tilbudte beløb på 11.839 kr. Klageren fik derfor ikke medhold.

Nævnet lagde afgørende vægt på udtalelsen fra nævnets tandlægesagkyndige. Den sagkyndige konkluderede, at tilstanden med necrosis pulpae (død nerve) ikke havde baggrund i traumet, da den blev konstateret blot fire dage efter faldet. Endvidere fremgik det af klagerens egen tandlægejournal fra 25/11 2019, at der var tale om en forværring af en infraktion, som havde været i tanden tidligere. Den sagkyndige vurderede, at tilstanden med necrosis pulpae med overvejende sandsynlighed var opstået som følge af en længerevarende, bestående infraktion i tanden.

Da tandens tilstand således var forringet forud for ulykkestilfældet, var selskabet berettiget til at nedsætte erstatningen i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt G5.