Afgørelse om bortfald af erstatning for kritisk sygdom ved dødsfald

Denne sag omhandler en tvist mellem den efterlevende ægtefælle til en afdød forsikringstager og Pensionskassen for Socialrådgivere, Socialpædagoger og Kontorpersonale (PKA) vedrørende udbetaling af en sum ved kritisk sygdom efter forsikringstagerens pludselige død.

Sagens baggrund

Den afdøde forsikringstager var omfattet af en gruppeforsikring med dækning for visse kritiske sygdomme. Den 20. februar 2020 ansøgte han om udbetaling af en sum på 160.000 kr. på grund af en uhelbredelig sygdom. Sygehuset sendte de nødvendige helbredsoplysninger til PKA den 26. februar 2020, som PKA modtog og skannede ind den 2. marts 2020. Den 28. februar 2020 kontaktede forsikringstageren PKA for at begunstige sine to børn og sin ægtefælle. Den 3. marts 2020 begunstigede han sine børn til alle udbetalinger fra sin ordning i medfør af dødsfald. Samme dag afgik forsikringstageren pludseligt og uventet ved døden, inden ansøgningen om kritisk sygdom var behandlet.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren, den efterlevende ægtefælle, mener, at PKA har behandlet sagen uetisk og fejlbehæftet. Hun anfører, at PKA gentagne gange oplyste, at de ikke havde modtaget svar fra sygehuset, selv efter at de ifølge sygehuset havde modtaget det. Klageren påstår, at det var forsikringstagerens hensigt, at summen for kritisk sygdom skulle udbetales til boet, hvis han døde, og at han ikke var klar over, at kravet ville bortfalde ved hans død. Hun kritiserer også PKA's rådgivning og den inkonsekvente information om, hvem der ville modtage dødsfaldssummen.

Selskabets påstande og argumenter

PKA fastholder, at kravet på udbetaling af sum ved kritisk sygdom bortfaldt ved forsikringstagerens død i henhold til forsikringsbetingelsernes § 8, stk. 3. Selskabet anfører, at sagsbehandlingstiden var inden for normale rammer, og at de ikke var bekendt med, at dødsfaldet var nært forestående, hvilket ville have medført en prioritering af sagen. PKA oplyser, at rådgivningen tog udgangspunkt i, at forsikringstageren selv ville få gavn af pengene, og at der ikke blev oplyst om et specifikt ønske om, at summen skulle tilfalde boet eller samleveren. PKA beklager den oplevede mangel på optimal betjening og forsinkelser i korrespondancen, men mener ikke, at der er lidt et tab som følge af upræcise informationer.

Tidslinje for sagsforløbet

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selskabet har handlet i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne og god skik.

Ankenævnets afgørelse bygger på følgende begrundelser:

Henvisning til forsikringsbetingelser

Det følger af forsikringsbetingelsernes § 7, stk. 4, at sum som følge af kritisk sygdom udbetales til gruppemedlemmet. Endvidere fremgår det af § 8, stk. 3, at krav på udbetaling bortfalder ved gruppemedlemmets død. Nævnet finder, at disse regler, set i lyset af ydelsens personlige karakter og formål, ikke kan karakteriseres som urimelige.

For så vidt angår dødsfaldssummen, følger det af forsikringsbetingelsernes § 5, stk. 1, at sum ved død udbetales, hvis gruppemedlemmet afgår ved døden i forsikringstiden. Dødsfaldssummen udbetales til de begunstigede. Nævnet finder, at klageren, som ikke var begunstiget til denne sum, ikke kan støtte ret på en eventuel telefonisk oplysning fra selskabet efter forsikringstagerens død om, at hun som ægtefælle ville modtage en dødsfaldssum.

Vurdering af sagsbehandling og rådgivning

Nævnet kan ikke kritisere, at selskabet med henvisning til forsikringsvilkårene har afvist at udbetale sum for kritisk sygdom til dødsboet, og at selskabet har udbetalt dødsfaldssum til nu afdøde forsikringstagers to børn, som var indsat som begunstiget.

Klageren har ikke bevist forhold ved selskabets sagsbehandling eller rådgivning af nu afdøde forsikringstager, der giver nævnet grundlag for at statuere, at selskabet på erstatningsretligt grundlag skal udbetale sum for kritisk sygdom til dødsboet.

Nævnet har lagt vægt på, at forsikringstager var orienteret om, at selskabet ville indhente helbredsoplysninger, og på selskabets redegørelse for modtagelsen af journaloplysningerne – som var skannet ind i selskabets sagssystem den 2. marts 2020 – og for selskabets sædvanlige sagsbehandlingstider. Selskabet har ikke modtaget oplysninger, der gav anledning til at fremskynde sagsbehandlingen, og dødsfaldet var pludseligt og uventet.

For så vidt angår selskabets rådgivning af forsikringstager, har nævnet lagt vægt på, at forsikringstager ikke var i terminal fase, og at dødsfaldet var pludseligt og uventet. Forsikringstager gjorde ikke selskabet opmærksom på, at hans forudsætning for begunstigelse af sine to børn ved dødsfald var, at summen for kritisk sygdom ville blive udbetalt enten til ham selv eller til hans bo, hvis han døde, inden der var sket udbetaling af sum for kritisk sygdom.