Sag om mén efter cykelulykke: Uenighed om årsagssammenhæng mellem ulykke og menisklæsion

Sagen omhandler en tvist mellem forsikringstageren og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning af en knæskade og fastsættelse af méngrad efter en cykelulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren faldt på cykel den 7. juli 2018 og pådrog sig en knæskade. Hændelsen skete på arbejdsgivers område, og sagen blev derfor oprindeligt anmeldt som en arbejdsskade. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) anerkendte i første omgang skaden som en arbejdsskade efter Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1, men vurderede det varige mén til under 5% i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 18, stk. 1 og 2. Ankestyrelsen omgjorde senere denne afgørelse og fastslog, at der ikke var tale om en arbejdsskade, men en fritidsulykke. Herefter blev sagen indbragt for Ankenævnet for Forsikring under klagerens kollektive fritidsulykkesforsikring.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klageren påstår, at han er berettiget til en méngodtgørelse på mindst 5%. Han anfører, at ulykken forårsagede både en ledbåndslæsion (som AES anerkendte) og en menisklæsion, og at han ikke havde knæproblemer før ulykken. Han mener, at det kraftige vrid under faldet var årsag til begge læsioner.

Alka Forsikring afviser dækning med henvisning til, at menisklæsionen er degenerativ, dvs. forårsaget af slidgigt og ikke ulykken. Selskabet anerkender ledbåndslæsionen, men vurderer, at følgerne heraf ikke berettiger til en méngrad på 5% eller derover i henhold til AES méntabellen punkt D.2.7.16. Selskabet henviser desuden til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.3, 6.1.4 og 6.1.5, som udelukker dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg eller forværring af eksisterende lidelser, selvom disse ikke var symptomgivende før ulykken.

Relevante forhold og dokumentation

En MR-scanning fra september 2018 påviste en partiel læsion af det mediale sideledbånd (MCL), en degenerativ menisklæsion og tegn på slidgigt. En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring fra august 2019 bekræftede en knæledsforvridning med en kontusionslæsion af medial menisk og en partiel MCL-læsion, med restdefekter i stræk og bøj. AES's afgørelse af 14. oktober 2019 anerkendte ledbåndslæsionen som en arbejdsskade, men vurderede menisklæsionen som degenerativ og ikke ulykkesrelateret, og fastsatte méngraden til under 5%.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om, at méngraden er mindre end 5 procent, og at klageren derfor ikke er berettiget til erstatning.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Menisklæsionen: Det fremgår af lægelige oplysninger, herunder et notat af 16. september 2019 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) lægekonsulent og AES's afgørelse af 14. oktober 2019, at menisklæsionen er beskrevet som degenerativ, dvs. betinget af slidgigt og ikke ulykkestilfældet. Nævnet bemærker, at forsikringsbetingelsernes punkt 6.1.4 og 6.1.5 udelukker dækning for enhver udløsning af latente sygdomsanlæg eller forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom, selvom sygdommen ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet. En sådan forudbestående sygdom eller lidelse kan ikke medføre, at erstatningen fastsættes højere.

• Partiel ledbåndslæsion: Vedrørende den partielle ledbåndslæsion har nævnet lagt vægt på, at den objektive undersøgelse i speciallægeerklæringen af 6. august 2019 viste en ekstensionsdefekt på 5 grader og en fleksionsdefekt på 10 grader, let ømhed over mediale ledkammer, men ingen skuffesymptomer, bageste løshed, medial eller lateral løshed, eller meniskskur. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har i sin afgørelse af 14. oktober 2019 vurderet méngraden for denne læsion til mindre end 5 procent i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 18.

Samlet set finder Ankenævnet, at klageren ikke får medhold i sin klage.