Tvist om fortsat ret til dækning for tab af erhvervsevne efter stress og udbrændthed

Denne sag vedrører en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, om hvorvidt forsikringstageren fortsat opfylder betingelserne for udbetaling fra en erhvervsevnetabsforsikring og præmiefritagelse.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren, der er uddannet inden for håndværksfaget, var i over 30 år direktør og medejer af en større virksomhed med en årlig indtægt på ca. 606.371 kr. i 2015. I maj 2016 blev han alvorligt syg med stressudløst belastningsreaktion, angst og udbrændthed, hvilket tvang ham til at forlade sin virksomhed. Han modtog udbetalinger fra forsikringen fra 1. september 2016 til 31. januar 2020. Velliv stoppede herefter udbetalingerne med henvisning til, at forsikringstageren ikke længere opfyldte forsikringsbetingelserne, da hans erhvervsevne ifølge selskabet ikke længere var nedsat i dækningsberettigende omfang (mindst 50%).

Efter sygemeldingen forsøgte forsikringstageren flere gange at vende tilbage til arbejdet, men måtte opgive. Han solgte sin andel i firmaet og blev raskmeldt for at undgå pres fra jobcentret. Siden september 2017 har han arbejdet 15 timer ugentligt i et ufaglært job i trygge rammer, hvor han tjener væsentligt mindre end de 300.000 kr. årligt, som Velliv vurderer, han burde kunne tjene. Lægelige erklæringer, herunder fra en neuropsykolog i august 2019, beskriver hans tilstand som stationær med varige følger som koncentrationsvanskeligheder, manglende evne til at planlægge og overskue komplekse opgaver, social undvigelse og hurtig udtrætning.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Forsikringstageren påstår, at Velliv skal anerkende, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, og at han er berettiget til fortsat præmiefritagelse samt udbetaling fra forsikringen mod tab af erhvervsevne fra den 1. februar 2020 med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24 fra forfaldstidspunktet, og indtil betaling sker.

Forsikringstagerens centrale argumenter:

• Hans erhvervsevne er væsentligt nedsat, hvilket tydeligt fremgår af det lægelige forløb.
• Han har gentagne gange forsøgt at vende tilbage til sit oprindelige erhverv uden held.
• Der er intet i de lægelige journaler, der indikerer, at han er i stand til at arbejde mere end de 15 timer ugentligt.
• Han oplever fortsat stresssymptomer, hvis arbejdstiden øges, eller opgaverne bliver for komplekse, og han har massive skånehensyn, der tilgodeses på hans nuværende arbejdsplads.
• Det økonomiske kriterium er fuldt opfyldt, da hans nuværende indtægt ikke tilnærmelsesvis udgør halvdelen af hans tidligere årsindkomst.

Vellivs påstand: Velliv fastholder sin afgørelse om at stoppe udbetalingerne og præmiefritagelsen fra den 1. februar 2020.

Vellivs centrale argumenter:

• Forsikringstagerens generelle erhvervsevne vurderes ikke længere nedsat i dækningsberettiget omfang, hvis der tages hensyn til skånebehov som nedsat tid og undgåelse af stressende situationer.
• Neuropsykologiske undersøgelser viser, at forsikringstagerens kognitive funktioner (koncentration, hukommelse) er inden for normalområdet, når der ikke er tale om større opgaver eller tidspres.
• Han klarer selv husholdningen, cykler, spiller golf og renoverer hus, hvilket indikerer et højere funktionsniveau.
• Der er ikke foretaget en struktureret arbejdsprøvning i andre erhverv, som kunne dokumentere en nedsættelse af den generelle erhvervsevne.

Nævnet bemærker, at det er klageren, som har bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1. februar 2020 fortsat er varigt nedsat med mindst halvdelen. Det er heller ikke bevist, at han med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse og alder kan tjene. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på de lægelige oplysninger, hvori der efter nævnets vurdering ikke beskrives helbredsgener, der er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked i mere end 50 procent, hvis der i jobfunktionen tages hensyn til klagerens skånebehov.

Af psykiatrisk speciallægeerklæring af 6. december 2018 fremgår det, at klageren ikke fremtræder klinisk kognitivt svækket, at han ikke udtrættes ved undersøgelsen, at han ikke vurderes klinisk depressiv, at han findes psykomotorisk upåfaldende, og at der ikke på noget tidspunkt har været vurderet behov for medicin.

Af neuropsykologisk speciallægeerklæring af 22. august 2019 fremgår det, at koncentrationsevnen og hukommelsen ligger inden for normalområdet, at der findes lette vanskeligheder med indlæringen, at der ikke findes tegn på sprogforstyrrelser eller visuospatiale forstyrrelser, at der ses helt normalt processeringstempo og arbejdstempo gennem hele undersøgelsen, og at der samlet set findes ganske lette koncentrationsvanskeligheder med deraf følgende ganske let indlæringsbesvær.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren siden sin sygemelding i maj 2016 har oplevet en gradvis forbedring af helbredstilstanden. Af psykiatrisk speciallægeerklæring af 6. december 2018 fremgår det, at klageren har profiteret af psykologisk behandling, og at han fortsat mærker stille og rolig fremgang i sin samlede tilstand. Af neuropsykologisk speciallægeerklæring af 22. august 2019 fremgår det, at der har været en bedring i tilstanden siden den indtraf.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klageren ikke er blevet arbejdsprøvet, hvorfor det ikke nærmere er undersøgt, i hvilket omfang klageren ville være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.