If Skadeforsikring: Afslag på ulykkesforsikring efter busulykke - Forudbestående gener

Sagen omhandler en klage over If Skadeforsikrings afvisning af dækning for varigt mén under en ulykkesforsikring efter en busulykke i november 2017.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der har en heltidsulykkesforsikring tegnet i november 2015, anmeldte en skade den 4. december 2017. Skaden opstod den 24. november 2017, da klageren som passager i en bybus blev udsat for en hård opbremsning, der medførte et voldsomt ryk og vrid i sædet, hvilket resulterede i kraftige smerter i bækken og ryg. Klageren oplyste i anmeldelsen, at hun ikke havde tidligere skader eller gener i det anmeldte område, men senere fremgik det, at hun havde været udsat for to tidligere skader i 2014 og 2016, der involverede hofte- og skulderskader.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren var uenig i selskabets afgørelse og anførte, at If Skadeforsikring havde afsluttet sagen uden tilstrækkelig belysning og blandede hendes aktuelle sag sammen med en tidligere busulykkesag fra 2017. Hun fastholdt, at hendes nuværende gener i bækken og ryg samt inkontinens var en direkte følge af busulykken i november 2017, og at selskabet burde genoverveje sagen.

Selskabets påstande: If Skadeforsikring fastholdt deres afgørelse efter en fornyet gennemgang af sagen. Selskabet argumenterede for, at hændelsen i sig selv ikke var hovedårsagen til klagerens nuværende gener. De henviste til, at klageren allerede siden 2007 og 2014 havde haft problemer med ryg, hofter og bækken, og at de nuværende gener overvejende skyldtes forudbestående tilstande. Selskabets lægekonsulenter vurderede, at méngraden som direkte følge af ulykken var mindre end 5%. De henviste til forsikringsvilkårene, der undtager dækning for ulykkestilfælde, hvor hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom.

Relevant dokumentation

Sagen inkluderede omfattende lægelige journaler fra 2007 til 2020, der dokumenterede klagerens historik med traumer og gener i bevægeapparatet, herunder nakke, ryg, lænderyg, bækken og hofter. Disse journaler beskrev tidligere whiplash, lændesmerter, hoftesmerter og inkontinens, samt resultater af MR-scanninger og røntgenbilleder, der generelt viste normale forhold eller degenerative forandringer, men ingen akutte skader, der kunne tilskrives den anmeldte busulykke som hovedårsag.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet begrundede afgørelsen med, at klageren ikke havde bevist, at der var en årsagssammenhæng mellem hendes nuværende gener og ulykkestilfældet den 24. november 2017. Nævnet lagde vægt på, at den beskrevne hændelse – et ryk frem i et bussæde under en hård opbremsning – efter nævnets opfattelse ikke var egnet til at forårsage så omfattende gener i ryg, hofter og bækken samt inkontinens, som klageren oplevede, uden at der var forudbestående lidelser i denne region.

Endvidere fremhævede nævnet, at forsikringens vilkår specifikt undtager dækning for følger af ulykkestilfælde, hvor hovedårsagen er bestående/latente sygdomme eller sygdomsanlæg, samt forværring af ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Det blev også fremhævet, at klageren forud for ulykken i 2017 var kendt med gener i ryg og begge hofter som følge af ulykkestilfælde, der fandt sted før forsikringens tegning i henholdsvis 2007 og 2014.