Afgørelse vedrørende afslag på udbetaling af invalidepension på baggrund af erhvervsevnetab

Denne sag omhandler en klage over Velliv, Pension og Livsforsikring A/S' afslag på udbetaling fra en erhvervsevnetabsforsikring.

Sagens Baggrund og Forløb

Klageren, født i 1970'erne, blev i 2007 diagnosticeret med antifosfolipidsyndrom, en tilstand der gradvist er forværret. I maj 2018 blev hun deltidssygemeldt og tilkendt en § 56-aftale af kommunen i juni 2018. I august 2018 ansøgte hun Velliv om udbetaling ved tab af erhvervsevne. Selskabet afviste ansøgningen i december 2018 med den begrundelse, at klageren fortsat modtog fuld løn fra sin arbejdsgiver.

Fra 1. maj 2019 blev klagerens arbejdstid nedsat til 18 timer ugentligt, og hun blev visiteret til fleksjob den 21. maj 2019. Velliv fastholdt dog sit afslag i oktober 2019 samt i efterfølgende breve i januar og april 2020, idet de ikke fandt dokumentation for, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen.

Tidslinje over centrale begivenheder:

Klagerens Påstande og Argumenter

Klageren ønsker, at Velliv anerkender hendes erhvervsevnetab og udbetaler forsikringsydelsen. Hun anfører, at den neuropsykologiske undersøgelse af 8. august 2019 ikke korrekt har vurderet hendes præmorbide kognitive evner og uddannelsesniveau. Hun mener, at hun nu arbejder med langt mindre komplicerede opgaver end tidligere, hvilket afspejler en nedsættelse af hendes kognitive niveau. Klageren fremhæver desuden, at hendes helbredsmæssige gener, herunder muskelsmerter, træthed og hovedpine, er betydelige og forværres over tid, og at hendes fremtræden under undersøgelsen ikke afspejler hendes reelle tilstand af træthed og udmattelse.

Selskabets Påstande og Argumenter

Velliv fastholder sin afgørelse og anfører, at klagerens helbredstilstand har stabiliseret sig siden 1. maj 2019, og at der er grundlag for at vurdere hendes generelle erhvervsevne. Selskabet bestrider, at den neuropsykologiske undersøgelse dokumenterer en påvirkning af klagerens kognitive funktioner, der kan begrunde et generelt erhvervsevnetab på mindst halvdelen. De anerkender klagerens fysiske symptomer, men finder ikke, at disse medfører kognitive eller funktionelle forstyrrelser i en sådan grad, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen i et erhverv, hvor skånehensyn tilgodeses. Selskabet henviser til, at testresultaterne er vurderet i forhold til en alders- og uddannelsesmæssigt matchet gruppe, og at klagerens mastergrad er taget i betragtning.

Væsentlig Dokumentation

Sagen indeholder flere lægeattester og journalnotater. En lægeattest fra juli 2018 bekræfter klagerens diagnose og at hun er færdigudredt. Jobcenterets notater fra 2018 og 2019 beskriver klagerens arbejdsfunktioner, nedsatte arbejdstid (18 timer ugentligt) og behov for skånehensyn, herunder mindre komplicerede opgaver og restitutionsdage. Den neuropsykologiske undersøgelse af 8. august 2019 konkluderer, at der ikke findes tegn på kognitive forstyrrelser, og at klageren fremtræder velkoopererende og uden abnorm udtrætning under testningen. Forsikringsbetingelserne angiver, at udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse forudsætter, at erhvervsevnen er nedsat til halvdelen eller derunder af den fulde erhvervsevne som følge af sygdom eller ulykke, og at der er et indtægtstab. Vurderingen af erhvervsevnetabet omfatter både en helbredsmæssig og en økonomisk vurdering, hvor selskabet sammenligner med, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse og alder kan tjene inden for samme geografiske område.

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Velliv, Pension og Livsforsikring A/S.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets overgang til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne fra den 1. maj 2019. På dette tidspunkt var der tilstrækkelig sikkerhed for, at klageren ikke ville kunne vende tilbage til sit hidtidige arbejdsområde på normale vilkår.

Nævnet har navnlig lagt vægt på de lægelige akter, herunder den neuropsykologiske undersøgelse af 8. august 2019. Heraf fremgår det, at der ikke er indikationer på, at symptomerne skulle kunne mindskes eller forsvinde over tid, og tilstanden må anses for at være stationær. Undersøgelsen viser samlet set ingen tegn på kognitive forstyrrelser.

Det er også lagt vægt på, at klageren er visiteret til fleksjob, og at hendes arbejdsevne er vurderet til varigt at være nedsat til 18 timer ugentligt med en effektivitet på 100 % af normen for det ordinære arbejdsmarked, når skånehensynene overholdes. Dette understøttes af, at klageren er godkendt til en § 56-aftale og visiteret til fleksjob i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 70a, hvilket indikerer en anerkendt nedsat arbejdsevne, men ikke nødvendigvis til den grad, der kræves for forsikringsdækning.

Nævnet har derudover lagt vægt på, at klageren alene er jobafklaret i sit hidtidige job og ikke er arbejdsprøvet i forhold til det brede arbejdsmarked. Klageren har ikke bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. maj 2019, hvilket er en forudsætning for dækning i henhold til forsikringsbetingelserne. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.