Afgørelse om forældelse af krav vedrørende kritisk sygdomsforsikring

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Skandia Link Livsforsikring A/S vedrørende et krav om udbetaling ved kritisk sygdom, specifikt en koronararteriedissektion, og spørgsmålet om forældelse af kravet.

Sagens baggrund og forløb

Klageren blev den 31. marts 2015 diagnosticeret med en spontan koronararteriedissektion (SCAD), som kan sidestilles med en blodprop i hjertet (AMI). Klageren havde en forsikring ved visse kritiske sygdomme gennem en firmapensionsordning, der trådte i kraft den 1. februar 2011. Forsikringen giver ret til udbetaling af en forsikringssum, hvis den forsikrede opfylder specifikke diagnosekriterier, og retten til udbetaling bortfalder, hvis kravet rejses tre år eller mere efter diagnosetidspunktet.

Klageren forsøgte første gang at anmelde skaden den 11. juni 2017 via en formular på Skandias hjemmeside. Hun modtog en mail fra selskabet, som hun betragtede som en bekræftelse på anmeldelsen. Det fremgår dog af selskabets mail, at formularen kun var midlertidigt gemt og ville blive slettet automatisk efter 30 dage, hvis den ikke blev sendt aktivt ind.

Efter at have modtaget et nyt brev fra Sundhedsdatastyrelsen i 2019, kontaktede klageren Skandia igen, da hun ikke havde hørt fra dem. Selskabet kunne ikke finde den tidligere anmeldelse i deres systemer og bad klageren om at indsende en ny anmeldelse. Klageren indsendte herefter en printet, udfyldt og indscannet ansøgningsblanket den 9. maj 2019, som selskabet modtog den 13. maj 2019.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker udbetaling af erstatning i henhold til forsikringspolicen. Hun anfører, at hun i god tro troede, at skaden var anmeldt rettidigt i 2017, da hun fulgte vejledningen på selskabets hjemmeside og modtog en mail, som hun opfattede som en bekræftelse. Klageren mener, at selskabet via deres hjemmeside har vildledt hende til at tro, at anmeldelsen var i orden, for så senere at afvise kravet som forældet. Hun forklarer, at hun i perioden mellem 2017 og 2019 ikke havde overskud til at gøre mere ved sagen, og først reagerede igen, da hun modtog et nyt brev fra Sundhedsdatastyrelsen.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet afviser at udbetale forsikringssummen med henvisning til, at klagerens krav er forældet. Selskabet modtog først den formelle anmeldelse den 13. maj 2019, hvilket er mere end fire år efter diagnosetidspunktet den 31. marts 2015. Selskabet henviser til forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1, forældelsesloven § 2 og forældelsesloven § 3, samt forsikringsbetingelsernes punkt 5, som alle fastsætter en 3-årig forældelsesfrist fra diagnosetidspunktet.

Selskabet bemærker, at det altid har været muligt at kontakte dem telefonisk eller via almindelig post for at anmelde en forsikringsbegivenhed. De anfører, at den midlertidige formular, som klageren gemte i 2017, ikke var tilstrækkelig til at anmelde en skade, og at den modtagne mail alene bekræftede, at formularen var midlertidigt gemt og ville blive slettet efter 30 dage. Selskabet anerkender, at klagerens diagnose opfylder de medicinske kriterier for udbetaling i henhold til forsikringsbetingelserne, men fastholder, at kravet ikke er rettidigt anmeldt, og at bevisbyrden for rettidig anmeldelse påhviler den forsikrede.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på udbetaling af forsikringssummen ved kritisk sygdom.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet har lagt vægt på, at klageren fik oplysning om sin diagnose i 2015. Selvom klageren i 2017 udfyldte og midlertidigt gemte en formular på selskabets hjemmeside, og modtog en mail herom, fremgik det af denne mail, at formularen kun var midlertidigt gemt og ville blive slettet automatisk efter 30 dage. Mailen var således ikke en bekræftelse på, at en anmeldelse var indsendt til selskabet.

Klageren har ikke godtgjort, at hun i forbindelse med udfyldelsen af formularen i 2017 fik oplysning om eller på anden måde fik en berettiget forventning om, at handlingen kunne anses som en anmeldelse til selskabet af den kritiske sygdom.

Selskabet modtog først en udfyldt anmeldelsesblanket den 13. maj 2019. Da diagnosen blev stillet den 31. marts 2015, er kravet om udbetaling af forsikringssummen forældet, idet anmeldelsen er modtaget mere end tre år efter diagnosetidspunktet.

Efter forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1, forældelsesloven § 2, stk. 1 og forældelsesloven § 3, stk. 1 gælder en 3-årig forældelsesfrist, der skal regnes fra det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte et krav om forsikringsdækning for kritisk sygdom. Det er den forsikrede, der har bevisbyrden for, at et dækningsberettiget krav er rettidigt anmeldt.

Nævnet finder på denne baggrund, at selskabet med rette har afvist at udbetale summen ved kritisk sygdom under henvisning til, at kravet var forældet.