Tvist om årsagssammenhæng mellem hovedtraume og psykiske gener i ulykkesforsikringssag

Sagen omhandler en tvist mellem klageren og Tjenestemændenes Forsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et arbejdsrelateret hovedtraume.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev den 22. juni 2008 ramt i hovedet af en bagageluge under udførelse af sit arbejde. Skaden blev anmeldt til forsikringsselskabet den 4. februar 2009. Sagen verserede også som en arbejdsskadesag ved Arbejdsskadestyrelsen/Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og domstolene.

Ankestyrelsen fastsatte den 14. maj 2018 klagerens varige mén til 35% og erhvervsevnetab til 80%. Selskabet udbetalte oprindeligt 10% i mén-godtgørelse (85.000 kr.) den 5. august 2009, hvorved de anerkendte årsagssammenhæng mellem skaden og hovedtraumet. Efter Ankestyrelsens afgørelse anerkendte selskabet dog kun et mén på 12% den 27. juni 2018.

AES udtalte den 19. september 2019, i forbindelse med den private erstatningssag, at méngraden var mindre end 5% og fandt det usandsynligt, at klagerens kognitive og psykiske gener skyldtes hændelsen, da der ikke forelå oplysninger om strakssymptomer, og hændelsen ikke var egnet til at medføre varige psykiske gener.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Selskabet tilpligtes at betale 493.000 kr. med tillæg af sædvanlig procesrente.

Klagerens argumenter:

• Der er årsagssammenhæng mellem hovedtraumet den 22. juni 2008 og klagerens kognitive og psykiske lidelser.
• Selskabet har anerkendt årsagssammenhæng ved tidligere udbetaling af mén-godtgørelse.
• Retslægerådet har vurderet, at hovedtraumet var egnet til at medføre den psykiske lidelse, og at der ikke forelå konkurrerende skadesårsager eller særlig disposition.
• Retslægerådets vurdering af årsagssammenhæng bør have forrang i forhold til AES's vurdering, jf. Højesterets praksis.
• Klageren er berettiget til yderligere 23% mén (35%-12%) og dobbeltdækning i henhold til forsikringsbetingelserne.

Selskabets argumenter:

• Selskabet fastholder, at de udbetalte 12% i varigt mén er tilstrækkeligt, da klagerens gener hovedsageligt må tilskrives andre forhold end ulykkestilfældet.
• Vurderinger af arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringssager sker på forskelligt grundlag. I private ulykkesforsikringssager er det klageren, der har bevisbyrden for årsagssammenhæng mellem de varige gener og den anmeldte hændelse.
• Dette står i modsætning til Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 Arbejdsskadesikringsloven § 12, hvor et påvist varigt mén anses for en følge af en arbejdsskade, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod.

Relevante forhold og dokumentation

• Retslægerådets erklæringer (7/2 2017 og 12/1 2018): Angiver, at hovedtraumet var af en karakter, der godt kan foranledige den anførte psykiske lidelse, og at der var tidsmæssig sammenhæng. Dog nævnes det også, at en kombination af ulykkestilfældet, klagerens egne forhold og andre faktorer sandsynligvis har forårsaget symptomerne.
• AES's udtalelser (19/9 2019 og 14/11 2019): Fastholder, at méngraden er under 5% grundet manglende årsagssammenhæng, og at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem klagerens aktuelle gener og hændelsen.
• Forsikringsbetingelserne: Kræver medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og tillader fradrag for forudbestående lidelser.

Nævnet finder, at det ikke er muligt at afgøre, hvem der har ret ud fra de oplysninger, der foreligger i sagen. Sagen kræver en bevisførelse, der ikke kan ske for nævnet. En sådan bevisførelse må ske ved domstolene, hvor der kan ske parts- og vidneafhøringer og eventuel forelæggelse for Retslægerådet.

Det følger af nævnets vedtægter, at nævnet herefter må afvise at afgøre sagen. Dette er i overensstemmelse med Vedtægterne § 4, stk. 3, nr. 3 Vedtægterne § 4, som fastslår, at nævnet kan afvise en sag, hvis den kræver bevisførelse, der ikke kan ske for nævnet.

Som følge heraf bestemmes det, at nævnet ikke kan afgøre sagen, og klagegebyret tilbagebetales.