Afslag på ménerstatning efter trafikulykke: Manglende dokumentation for årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og ETU Forsikring A/S vedrørende dækning af varigt mén efter en færdselsulykke. Forsikringstageren har en ulykkesforsikring med tilvalg af dækning for behandlingsudgifter.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 17. september 2018 en færdselsulykke, der fandt sted den 5. februar 2018, hvor han som passager i en bil kørte i grøften og pådrog sig et kraftigt stød mod nakke og skulder. Forsikringsselskabet anerkendte indledningsvist ulykken som omfattet af forsikringen og dækkede udgifter til 10 fysioterapeutbehandlinger.

I november 2019 afviste selskabet dog yderligere undersøgelser (herunder speciallægeundersøgelse) og udbetaling af erstatning for varigt mén med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens aktuelle gener. Selskabet henviste til, at der ikke var dokumenterede strakssymptomer, og at klagerens gener først blev omtalt i lægelige journaler cirka 6 måneder efter ulykken.

Klagerens lægejournaler indeholder følgende relevante oplysninger:

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren fastholder sin klage og kræver udbetaling af passende erstatning, eventuelt efter yderligere speciallægeundersøgelser. Han argumenterer for, at forsikringsselskabet ved at dække fysioterapi tidligt i forløbet anerkendte årsagssammenhængen. Han mener, at selskabet ikke ensidigt kan trække denne anerkendelse tilbage uden dokumentation i form af en speciallægeerklæring, og at bevisbyrden derfor bør ligge hos selskabet.

Forsikringsselskabets påstande: Selskabet afviser klagerens krav om erstatning for varigt mén og yderligere undersøgelser. De fastholder, at der ikke er årsagssammenhæng mellem færdselsulykken den 5. februar 2018 og klagerens aktuelle gener fra nakke og skulder. Selskabet begrunder dette med manglende dokumentation for strakssymptomer og henviser til, at klagerens gener først blev omtalt i lægelige journaler over 6 måneder efter ulykken. Selskabet påpeger, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klagerens ansvar at bevise sit krav.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse om at afvise udbetaling af erstatning for varigt mén og indhentelse af en speciallægeerklæring. Afgørelsen bygger på, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem hans aktuelle gener i nakken og højre skulder og det anmeldte ulykkestilfælde den 5. februar 2018. Ifølge almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden klageren for at dokumentere rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Nævnet har lagt vægt på, at de første oplysninger om klagerens gener i nakke og højre skulder i sagens lægelige bilag stammer fra et journalnotat af 8. august 2018. Dette er cirka 6 måneder efter det anmeldte ulykkestilfælde. Journalnotatet af 8. august 2018 indikerer desuden, at klageren havde været involveret i et solouheld 4 uger forinden, og at generne først debuterede cirka 3 uger efter dette omtalte trafikuheld. Der er således ingen dokumentation for strakssymptomer eller brosymptomer, der forbinder det anmeldte ulykkestilfælde med de aktuelle gener.

Endvidere har nævnet noteret sig, at klageren i 2007 var involveret i et trafikuheld, der tidligere havde forårsaget nakkegener. Det forhold, at forsikringsselskabet tidligere har betalt for klagerens fysioterapeutbehandlinger, ændrer ikke på nævnets vurdering af den manglende årsagssammenhæng for varigt mén.