Sag om méngrad efter cykelstyrt: Tvist om vurdering af skulder- og hofteskade

Klageren har en ulykkesforsikring hos Gjensidige Forsikring og er uenig i selskabets vurdering af méngraden efter en cykelulykke den 12. august 2018. Tvisten omhandler både skulder- og hoftegener.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren faldt på cykel, hvorved højre skulder gik af led, og der blev slået en flig af skulderskålen. Skulderen blev opereret den 27. august 2018. Klageren anfører desuden smerter i højre hofte og lænd. En EMG-undersøgelse påviste svær kronisk affektion af nervus axillaris med muskelsvind. Røntgenundersøgelser af lænderyggen viste kroniske forandringer som arkolyse i L5, afsmalnet rodkanaler på L5/S1-niveau og facetledsartrose.

Parternes påstande og argumenter

Klageren påstår, at den tildelte méngrad på 8% for skulderen og 0% for hoften er for lav. Klageren henviser til væsentligt muskelsvind, ødelagte nervebaner og kraftige smerter, samt at skulderen hænger ca. 1,5 cm. Klageren mener, at vurderingen burde følge Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt D.1.5.4, som giver 25% for objektivt muskelsvind og svært nedsat bevægelighed. Klageren anfører også, at et andet forsikringsselskab har vurderet hoftegenerne til 2% mén.

Gjensidige Forsikring fastholder en méngrad på 8% for skulderen, baseret på méntabel punkt D.1.5.2 (5% for daglige, belastningsudløste smerter og let nedsat bevægelighed) med et tillæg på 3% for løshed i skulderleddet. Selskabet afviser dækning for hoftegenerne med den begrundelse, at der ikke var strakssymptomer, og at generne først blev dokumenteret 16 dage efter skaden. Selskabet henviser til, at de fundne forandringer i lænd og hofte (spondylolistesis, facetledsartrose) er kroniske og ikke årsagsmæssigt relateret til ulykken.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på journalnotater fra skadestuen og opfølgende kontroller, speciallægeerklæringer, EMG- og røntgenundersøgelser samt forsikringsbetingelserne. Særligt relevant er Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel, herunder punkterne D.1.5.2 og D.1.5.4, som danner grundlag for méngradsvurderingen. Forsikringsbetingelserne definerer dækning ved ulykkestilfælde og undtagelser for sygdom eller latente sygdomsanlæg.

Klageren får ikke medhold i sin klage over Gjensidige Forsikrings méngradsvurdering.

Ankenævnet har gennemgået sagens bilag og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Hoftegener

Nævnet lægger vægt på, at skadestueepikrisen af 12. august 2018 viste, at bækken og underekstremiteter var helt normale og uden ømhed. Klagerens hofte- og lændegener blev først beskrevet i et journalnotat af 28. august 2018, 16 dage efter skadesdatoen. Røntgenundersøgelser af columna lumbalis påviste kroniske forandringer som arkolyse i L5, afsmalnede rodkanaler på L5/S1-niveau og facetledsartrose lavt lumbalt.

Speciallægeerklæringen af 27. oktober 2019 understøtter, at der ikke er påvist en direkte og fuldstændig årsagssammenhæng mellem ulykken og hoftegenerne. Det er et kendt fænomen, at kroniske tilstande kan have symptomdebut ved uspecifikke traumer eller belastninger. Nævnet bemærker desuden, at et andet selskabs vurdering af 2% méngrad for hoftegener ikke er bindende for Gjensidige Forsikring eller Ankenævnet.

Skuldergener

Nævnet har lagt vægt på speciallægeerklæringen af 27. oktober 2019, som beskriver udtalt muskelatrofi af m. deltoideus, tegn på inferior instabilitet, nedsat kraft og let nedsat bevægelighed i højre skulder, samt let muskelatrofi af højre overekstremiteter. Der var ingen tegn på impingement eller droparm.

Nævnet finder, at selskabets vurdering af 8% méngrad for skulderen er korrekt. Dette er baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt D.1.5.2, som angiver 5% for "daglige, belastningsudløste smerter og let nedsat bevægelighed", med et tillæg på 3% for løshed i skulderleddet. Klagerens henvisning til méntabel punkt D.1.5.4, som giver 25% for "svært nedsat bevægelighed til aktivt frem-op og ud-op 45 grader samt objektivt muskelsvind", kan ikke føre til et andet resultat. Dette skyldes, at speciallægeerklæringen viser, at bevægeligheden i klagerens skulder fremad og udad er nedsat til 150 grader, og ikke de 45 grader, som er en forudsætning for anvendelse af punkt D.1.5.4.

Bevægelighed i skuldre: