Sag om afvist invaliditetsdækning efter rygskade under [sportsgren]

Introduktion til Sagen

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager med en ulykkesforsikring hos If Skadeforsikring. Klageren søger anerkendelse af en invaliditet på minimum 5% som følge af en sportsskade i ryggen fra 2015, hvilket selskabet har afvist.

Sagens Baggrund og Forløb

Skadens Anmeldelse og Indledende Forløb

Klageren pådrog sig den 18. november 2015 en rygskade under en sportskamp, hvilket resulterede i låsning af ryggen og ekstreme smerter. Skaden blev anmeldt til If Skadeforsikring den 5. januar 2016 af klagerens mor. Selskabet anerkendte skaden og dækkede udgifter til fysioterapi via deres samarbejdspartner Nordic Netcare, hvorefter sagen blev afsluttet. Selskabet forventede, at der var tale om forbigående ryggener.

Forværring og Anmodning om Genoptagelse

Den 20. marts 2018 kontaktede klageren If Skadeforsikring igen, da ryggenerne var forværret. Selskabet fremsendte regler for genoptagelse og anmodede om indsendelse af lægeakter/bilag, der kunne underbygge en forværring som følge af uheldet i 2015. Klageren har dog ikke returneret en samtykkeerklæring til indhentelse af yderligere lægelige oplysninger.

Selskabets Afvisning og Begrundelse

If Skadeforsikring har afvist at genoptage sagen og yde dækning. Selskabet begrunder afvisningen med manglende tilstrækkelig lægelig dokumentation og mangel på såkaldte brosymptomer, som er vedvarende symptomer, der forbinder den oprindelige skade med de senere gener. Selskabet har desuden bemærket, at klageren tidligere har været udsat for et uheld i 2014 og et nyt uheld efter skaden i 2015, og at forsikringen udgik den 1. maj 2017. Selskabet fastholder, at der ikke er godtgjort årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens aktuelle gener.

Parternes Hovedpåstande

Klagerens Påstande

Klageren anfører, at han har døjet med smerterne lige siden skaden i 2015, og at de nuværende gener er i præcis samme område i ryggen. Han henviser til en epikrise fra et rygcenter, der angav forventet bedring over tid, men mener, at han har ventet længe nok. Klageren ønsker, at selskabet anerkender en invaliditet på minimum 5%.

Selskabets Påstande

Selskabet fastholder, at der ikke er kausalitet mellem skaden i 2015 og klagerens nuværende gener. De mener, at sagen ikke kan genvurderes på det foreliggende materiale, og at klageren ikke har fremsendt den nødvendige dokumentation, herunder samtykkeerklæring til indhentelse af lægelige oplysninger.

Relevant Dokumentation

Sagen indeholder journalnotater, der beskriver klagerens rygproblemer. Et notat fra 22. december 2015 beskriver en rygskade med let ømhed og henvisning til fysioterapi. Et notat fra 30. juni 2016 nævner smerter efter to faldepisoder i 2014 og 2015. Et notat fra 23. juli 2019 beskriver, at rygsmerterne er blusset op igen efter at have været en snert hele tiden. Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og understreger kravet om årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.

Ankenævnet bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav. Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at udbetale erstatning for varigt mén. Dette skyldes, at klageren ikke har godtgjort, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse den 18. november 2015 og klagerens nuværende gener. Nævnet har lagt vægt på, at de lægelige bilag ikke anfører en entydig årsag til klagerens ryggener, og at der ikke er tilstrækkelige oplysninger, der understøtter, at hovedårsagen til ryggenerne er hændelsen den 18. november 2015 eller et eventuelt andet dækningsberettigende ulykkestilfælde inden forsikringens ophør den 1. maj 2017. Derudover er der ikke godtgjort brosymptomer, og der er ingen sikre oplysninger i de lægelige bilag om, i hvilket omfang generne har været vedvarende. Endelig er der ikke fremlagt journalnotater for perioden fra den 30. juni 2016 til den 24. april 2018. Nævnet bemærker desuden, at klageren har stillet sig i en bevismæssigt vanskelig position ved ikke at give samtykke til selskabet til indhentelse af lægelige oplysninger.