Tvisten om méngradens størrelse efter cykelulykke med kompliceret albuebrud

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om forhøjet méngrad efter et ulykkestilfælde på elcykel.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 31. juli 2018 faldt forsikringstageren på sin elcykel og pådrog sig flere brud på venstre albue. Ulykken nødvendiggjorde to operationer, den første den 3. august 2018, hvor bruddet blev sat på plads med skruer, og en re-operation den 29. november 2018, hvor et dødt albuehoved og skruer blev fjernet på grund af manglende heling og vedvarende smerter. Efter operationerne har forsikringstageren gennemgået genoptræning og trænet i fitnesscenter for at forbedre styrken.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Forsikringstageren ønsker, at méngraden fastsættes til mere end 15 %, da ulykken fortsat har stor indflydelse på hendes hverdag, og hele hendes venstre arm er påvirket af følgeskader.

Selskabets påstand: Topdanmark Forsikring A/S har anerkendt skaden og udbetalt erstatning for varigt mén svarende til en méngrad på 15 %. Selskabet fastholder denne afgørelse baseret på lægelige oplysninger og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel. Selskabet argumenterer for, at forsikringen dækker direkte følger af ulykkestilfældet, men ikke indirekte følger som gener fra skulder og ryg, der skyldes kompensering af albuegenerne.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægelige oplysninger: En ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 12. oktober 2019 beskriver betydelig nedsat bevægelighed i venstre albue (bøjning og strækning), nedsat styrke i arm og hånd, samt føleforstyrrelser i 2. og 3. finger. Objektivt findes 40 graders strækkemangel og 15 graders bøjemangel i albuen, samt svært nedsat håndtrykskraft. Tilstanden vurderes som stationær.
• Selskabets vurdering: Selskabets rådgivende lægekonsulenter har vurderet forsikringstagerens direkte varige mén til 12 % i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel punkt D.1.4.4. (daglige, belastningsudløste smerter og svært nedsat bevægelighed til bøjning 90 grader) og et tillæg på 3 % for nervepåvirkning mod hånden, hvilket samlet giver 15 %.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige regler er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse.

Efter en gennemgang af sagen – herunder de foreliggende lægelige oplysninger – finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har vurderet, at klagerens méngrad som følge af ulykken er 15 %. Nævnet kan derfor ikke pålægge selskabet at betale yderligere godtgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på oplysningerne om klagerens gener og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel.

Det fremgår af Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel:

Selskabets vurdering på 15 % er baseret på 12 % for nedsat albuefunktion (svarende til D.1.4.4) og et tillæg på 3 % for nervepåvirkning i hånden, hvilket nævnet finder er i overensstemmelse med de lægelige oplysninger og méntabellen.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.