Afvisning af erhvervsevnetabsdækning efter ophør af forsikring – mangelfuld rådgivning?

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Sampension Livsforsikring A/S vedrørende afvisning af udbetaling af erstatning for erhvervsevnetab og påstand om mangelfuld rådgivning.

Sagens baggrund og forløb

Klageren, født i 1970'erne, blev sygemeldt med stress og depression i januar 2011 og fratrådte sit job pr. 1. november 2011. Hendes pensionsordning hos Sampension omfattede dækning ved erhvervsevnetab. Efter fratrædelsen ophørte præmiebetalingen, og retten til dækning ved erhvervsevnetab bortfaldt 12 måneder senere, den 1. november 2012, i henhold til pensionsregulativets § 9 A.

Klageren gennemgik et længere forløb med kommunen, herunder virksomhedspraktik og revalidering. I oktober 2012 blev hun raskmeldt af kommunen og tilmeldte sig A-kassen som deltidsforsikret, hvor hun stod til rådighed for arbejdsmarkedet i op til 30 timer om ugen. Hun blev dog sygemeldt igen i januar 2013 og tilkendt førtidspension den 1. september 2018. Ansøgning om dækning for erhvervsevnetab blev indsendt til Sampension den 6. september 2018.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at Sampension ikke er berettiget til at afvise erstatning, da kommunens raskmelding i oktober 2012 skete på et forkert grundlag, idet lægelige papirer viste, at hun stadig var syg. Hun mener, det er urimeligt, hvis en dokumenteret fejlvurdering fra kommunen skal medføre tab af dækning.

Derudover kritiserer klageren Sampensions rådgivning, som hun finder dybt kritisabel. Hun anfører, at selskabet gennem 8 år løbende blev informeret om hendes forløb, men undlod at gøre hende opmærksom på vigtigheden af at fortsætte forsikringen i relation til den aktuelle skade. Hun mener, at selskabet burde have indhentet alle relevante oplysninger tidligere i klageprocessen.

Selskabets påstande og argumenter

Sampension fastholder afvisningen af dækning og anfører, at klageren adskillige gange, både telefonisk og skriftligt, blev oplyst om henstandsperioden og bortfald af dækningen efter 12 måneder. Selskabet henviser til en brochure, der direkte anbefalede videreførelse ved fratrædelse på grund af sygdom. Selskabet mener, at der er ydet fyldestgørende rådgivning.

Selskabet anfører endvidere, at klageren forud for den seneste sygemelding den 28. februar 2013 reelt har stået til rådighed for det ordinære arbejdsmarked. Ifølge pensionsregulativets § 5 B opnås ret til dækning ved erhvervsevnetab kun, når den generelle erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3 i alle erhverv af helbredsmæssige årsager. Selskabet påpeger, at klageren som deltidsforsikret stod til rådighed for 30 timer om ugen, hvilket er et væsentligt større omfang end 1/3 af arbejdstiden i et almindeligt fuldtidsjob. De erhvervsmæssige betingelser for dækning var derfor tidligst opfyldt fra den 28. februar 2013, hvilket var efter forsikringens ophør den 1. november 2012.

Tidslinje for sagens forløb

Ankenævnet finder, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet har vurderet, at klageren ikke har bevist, at hun havde et varigt erhvervsevnetab i ethvert erhverv på mindst 2/3 før forsikringens ophør den 1. november 2012. Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Virksomhedspraktik i 2012: Klageren kunne arbejde 20 timer om ugen, og hendes tilstand skiftede, da arbejdstiden blev øget til 30 timer. Dette indikerer, at der var en vis erhvervsevne til stede.
• Arbejdsmedicinsk vurdering fra 2/4 2013: Det fremgik, at der forventedes fortsat mulighed for, at klagerens tilstand kunne bedres. Dette understøtter, at tilstanden ikke nødvendigvis var varigt nedsat med 2/3 på det relevante tidspunkt.
• Tilmeldt A-kasse som deltidsforsikret: Klageren stod til rådighed for arbejdsmarkedet for 30 timer om ugen fra den 29. oktober 2012 frem til sin nye sygemelding i 2013. Dette omfang af rådighed er væsentligt større end den 1/3 af arbejdstiden, som pensionsregulativets § 5 B angiver som grænse for at opnå dækning ved erhvervsevnetab.

Nævnet finder desuden, at klageren ikke har bevist, at hun er blevet fejlrådgivet om fortsættelse af forsikringsdækningerne privat. Selskabets telefonnotat af 23. december 2011 viser, at klagerens ægtefælle blev oplyst om muligheden for videreførelse af pensionsordningen og gruppelivsdækningen, og at det kunne være en fordel at beholde den. Ligeledes fremgår det af brochuren, der blev vedlagt selskabets brev af 7. februar 2012, at hvis man er fratrådt på grund af sygdom eller ulykke, kan man have ret til dækning ved erhvervsevnetab, og at det anbefales at bevare pensionsdækningen, indtil ansøgningen er behandlet færdig.

På baggrund af ovenstående kan Ankenævnet ikke kritisere, at Sampension har afvist at yde dækning for erhvervsevnetab, da klageren ikke opfyldte betingelserne for dækning i forsikringstiden.