PFA Pension: Afvisning af erhvervsevnetabserstatning efter ulykke - bevis for erhvervsevnetab

Sagen omhandler en klage over PFA Pensions afvisning af udbetaling af yderligere erhvervsevnetabserstatning til forsikringstageren efter en trafikulykke den 10. september 2016.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren, der havde en forsikring ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension, blev sygemeldt den 12. juli 2016 og opsagt fra sit job den 1. december 2016. PFA ydede midlertidig dækning fra den 1. februar 2017 til den 1. oktober 2017. Fra den 18. september 2017 blev forsikringstageren ansat i en fuldtidsstilling under en § 56-ordning og raskmeldt samme dato, hvor hun arbejdede 15-25 timer ugentligt. Forsikringsdækningen hos PFA ophørte den 1. oktober 2017, da forsikringstageren ikke videreførte sin forsikring.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren anmodede om udbetaling af erhvervsevnetabserstatning, idet hun hævdede, at hendes erhvervsevne var nedsat med 50% som følge af ulykken, da hun kun kunne arbejde 15-17 timer om ugen. Klageren kritiserede PFA's sagsbehandling og mente, at selskabet ikke havde forholdt sig til hendes aktuelle situation.

PFAs påstand: PFA fastholdt, at klageren ikke var berettiget til yderligere dækning, da hun ikke havde godtgjort, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter den 1. oktober 2017. Selskabet henviste til omfattende observationsmateriale, herunder videooptagelser og internetundersøgelser, der viste et højt aktivitetsniveau, herunder deltagelse i ridestævner og afholdelse af springkurser. Dette aktivitetsniveau blev anset for at være uforeneligt med de af klageren oplyste gener og funktionsbegrænsninger. PFA argumenterede, at klagerens funktionsevne indikerede, at hun var i stand til at varetage et erhverv på mere end halv tid med relevante skånehensyn.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede en række helbredsmæssige og kommunale akter, herunder lægeattester, kommunale journalnotater og statusattester. Desuden blev der fremlagt PFA's observationsrapporter, videomateriale og resultater fra internetundersøgelser, der dokumenterede klagerens aktiviteter. Klagerens skatteoplysninger for 2017, 2018 og 2019 samt lønsedler blev også fremlagt.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad på tidspunktet for forsikringens ophør den 1. oktober 2017.

Nævnet har navnlig lagt vægt på følgende forhold:

• Klageren var i praktik i perioden fra den 19. maj 2017 til den 17. september 2017.
• Herefter blev hun fuldtidsansat i en virksomhed pr. den 18. september 2017 i en § 56-ordning og blev raskmeldt pr. samme dato.
• Klageren arbejdede i stillingen 15-25 timer om ugen frem til 2019.
• Observationsmateriale, herunder videooptagelser og internetundersøgelser, viste, at klageren havde et betydeligt aktivitets- og funktionsniveau. Dette inkluderede deltagelse i 17 springstævner siden april 2019, afholdelse af springkurser, ridning i højt tempo på træningsbane og deltagelse i ridestævner. Disse aktiviteter blev anset for at være uforenelige med de af klageren oplyste gener og funktionsbegrænsninger, såsom kronisk hjernerystelse, synsproblemer, hovedpine, koncentrationsbesvær og social hæmning.

Nævnet bemærker, at forsikringsbegivenheden ved erstatning for tab af erhvervsevne er det tidspunkt, hvor erhvervsevnetabet når den i forsikringsbetingelserne angivne størrelse – også kaldet skadevirkningsprincippet. Det er klageren, der skal bevise, at hun har et erhvervsevnetab, som berettiger hende til at få forsikringsdækning, hvilket er et almindeligt princip inden for forsikringsret, jf. Forsikringsaftaleloven.

Ved bedømmelsen af, om et medlem er berettiget til invalidepension, lægger bestyrelsen den generelle erhvervsevne – dvs. erhvervsevnen i ethvert erhverv – til grund, jf. forsikringsbetingelsernes § 10, stk. 1.

På baggrund af den samlede vurdering af sagens oplysninger, herunder klagerens faktiske aktivitetsniveau og ansættelsesforhold, fandt nævnet, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for et dækningsberettiget erhvervsevnetab.