Afgørelse om manglende anerkendelse af fodskade efter faldulykke

Denne sag omhandler en klage over ETU Forsikrings manglende anerkendelse af en fod/ben-skade som følge af en faldulykke i august 2017.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte en faldulykke den 14. august 2017, hvorved han beskadigede venstre hånd, arm, skulder, venstre ben og fod. ETU Forsikring anerkendte méngraden for skaden på hånd og arm og udbetalte erstatning herfor i september 2019. Samtidig afviste selskabet at anerkende skaden på fod og ben med den begrundelse, at der ikke var "tidsmæssigt dokumenteret årsagssammenhæng" med ulykken, og at generne fra foden først var beskrevet i lægejournalen den 20. juni 2018. Selskabet henviste desuden til forudbestående gener fra venstre fod.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker anerkendelse af, at skaden i fod/ben har sammenhæng med den anmeldte ulykke, og dermed erstatning for vedvarende smerter og méngrad. Klageren anfører, at fod/ben-skaden var tydeligt anført i den samlede skadesanmeldelse af 10. august 2017. Han forklarer, at smerterne i fod/ben udviklede sig gradvist over tid, og at fokus i den første periode efter ulykken var på de overvældende smerter og den langvarige genoptræning af hånd/arm-skaden.

Klageren mener, at ETU Forsikring har udvist "stiltiende accept" af årsagssammenhæng ved at anerkende og betale for fysioterapi til fod/ben-skaden. Han kritiserer selskabet for ikke at have vejledt ham om kravet om "tidsmæssigt dokumenteret årsagssammenhæng" ved hans telefoniske henvendelser efter skadesanmeldelsen. Klageren afviser selskabets påstand om forudbestående gener, da han aldrig før faldulykken havde haft lignende symptomer i fod/ben.

Selskabets påstande og argumenter

ETU Forsikring fastholder, at klagerens aktuelle gener fra venstre fod og ben ikke kan anerkendes som en skadefølge efter faldulykken. Selskabet baserer sin afvisning på, at der ikke er dokumenteret strakssymptomer for fod/ben-generne. Første lægenotat, der omtaler gener fra fod, er fra den 20. juni 2018, mere end 9 måneder efter ulykken. Selskabet påpeger også, at klageren i 2013 og 2014 tidligere har henvendt sig til læge med forfodssmerter i venstre fod. Selskabet afviser at have givet utilstrækkelig vejledning og anfører, at forsikringstagere altid opfordres til at indsende en skriftlig skadeanmeldelse med angivelse af beskadigede legemsdele og tidspunkt for første lægebehandling.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning for klagerens gener i venstre ben og fod. Klageren får derfor ikke medhold.

Ankenævnet lægger vægt på, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav. I denne sag har klageren ikke bevist, at der er årsagssammenhæng mellem hans gener i venstre ben og fod og den anmeldte faldulykke.

Nævnet bemærker, at klagerens gener i venstre ben og fod først fremgår af et journalnotat dateret den 20. juni 2018. Dette er mere end 9 måneder efter den anmeldte ulykke den 14. august 2017. Det fremgår desuden af dette journalnotat, at klageren "Vrikket om på venstre fod sidste år. Nu ofte tilfælde af sovende fornemmelse i foden. Ikke egentlige smerter og kan også løbe".

Det er også lagt til grund, at klageren i 2013 og 2014 tidligere har henvendt sig til læge vedrørende smerter i venstre fod. Et journalnotat af 5. februar 2014 beskriver "forfodssmerter på venstre side gennem længere tid. Er belastningsafhængig og bliver værre når han går uden fodtøj".

Ankenævnet finder, at det forhold, at selskabet har bevilliget behandling til fysioterapeut, og at skaden i venstre ben og fod fremgår af skadeanmeldelsen af 8. oktober 2017, ikke kan føre til et andet resultat, da den manglende dokumentation for strakssymptomer og de tidligere gener i foden vejer tungere.