Afgørelse om afslag på lønsikring grundet manglende dokumentation for beskæftigelseskrav og fratrædelse i karensperiode

Sagen omhandler en klage fra forsikringstageren mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende selskabets afslag på udbetaling fra en lønsikring.

Sagens baggrund og forløb

Klageren tegnede lønsikring hos Topdanmark den 1. juli 2018. På dette tidspunkt var klageren ansat i en funktionærstilling hos arbejdsgiver 1 med 37 timer om ugen. Den 22. februar 2019 indgik klageren en frivillig fratrædelsesaftale med arbejdsgiver 1, med virkning fra den 31. maj 2019.

Den 3. juni 2019 blev klageren ansat som timelønnet hos arbejdsgiver 2 med ca. 37 timer om ugen. Klageren oplyste, at han i starten af denne ansættelse afholdt tre ugers ferie. Den 21. juni 2019 blev klageren opsagt af arbejdsgiver 2 med syv dages varsel på grund af et fald i omsætningen. Klageren tilmeldte sig jobcentret den 28. juni 2019 og anmeldte skaden på lønsikringen den 4. august 2019. Klageren ønsker udbetaling fra lønsikringen for den periode, han har været ledig.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Selskabets begrundelse for afslag: Topdanmark afviste klagerens krav med henvisning til tre hovedpunkter i forsikringsbetingelserne:

• Beskæftigelseskrav: Klageren havde ifølge selskabet ikke dokumenteret at have opfyldt beskæftigelseskravet om mindst 16 timers arbejde om ugen umiddelbart forud for den første ledighedsperiode hos arbejdsgiver 2. Selskabet anførte, at der ikke var indberettet indtægt fra arbejdsgiver 2 til e-indkomst registeret, og at klageren kun havde fremsendt ansættelseskontrakt og opsigelse.
• Karensperiode: Klagerens frivillige fratrædelsesaftale med arbejdsgiver 1 blev indgået den 22. februar 2019, hvilket var inden for den ni måneders initialkarensperiode, der udløb den 1. april 2019. Ifølge vilkårene dækker forsikringen ikke, hvis sikrede bliver arbejdsløs eller får besked om sandsynlig ledighed inden for denne periode.
• Sygdom: Selvom klageren havde afgivet en AR 275 lægeerklæring til sin a-kasse vedrørende krampeanfald grundet psykisk arbejdsmiljø, fremgik det ikke af opsigelsen fra arbejdsgiver 1, at opsigelsen skyldtes sygdom. Selskabet henviste til, at det er et krav for udbetaling ved sygdom, at man er opsagt på grund af sygdom.

Klagers indsigelser og argumenter: Klageren bestred selskabets afslag med følgende argumenter:

• Beskæftigelseskrav: Klageren fastholdt, at han var ansat 37 timer om ugen hos arbejdsgiver 2 og mente, at ansættelseskontrakten og opsigelsen burde være tilstrækkelig dokumentation. Han forklarede, at arbejdsgiver 2 ikke havde indbetalt feriepenge eller oprettet ham korrekt, hvilket gjorde yderligere dokumentation umulig.
• Frivillig ledighed/karensperiode: Klageren mente ikke at være frivilligt ledig fra arbejdsgiver 1, da han accepterede fratrædelsen på grund af helbredsmæssige årsager, hvilket hans læge havde bekræftet. Han argumenterede desuden, at han ikke havde været ledig mellem ansættelserne, da han gik direkte fra arbejdsgiver 1 til arbejdsgiver 2, og derfor burde dækning ikke afvises på grund af karensperioden.
• Sygdom: Klageren anførte, at forsikringsbetingelserne kun kræver en læges bekræftelse af, at man er forhindret i at udføre sit arbejde på grund af sygdom, ikke at opsigelsen skal være direkte begrundet i sygdom. Han havde fremlagt en lægeattest, der opfyldte dette krav.

Dokumentation

Sagen indeholder klagers ansættelseskontrakt og opsigelse fra arbejdsgiver 2, en fratrædelsesaftale med arbejdsgiver 1, samt en AR 275 lægeerklæring fra klagerens læge til a-kassen. Selskabet har desuden henvist til oplysninger fra CVR-registeret vedrørende arbejdsgiver 2.

Klageren får ikke medhold i sin klage.Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på udbetaling fra lønsikringen. Afgørelsen bygger på to hovedpunkter:

Manglende dokumentation for beskæftigelseskrav

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er den, som rejser et krav, der har bevisbyrden for kravets rigtighed og størrelse. Klageren har fremlagt en ansættelseskontrakt af 31. maj 2019 og en skriftlig opsigelse fra arbejdsgiver 2, hvoraf det fremgår, at ansættelsen startede den 3. juni 2019 på timebasis med en normal ugentlig arbejdstid på ca. 37 timer.

Imidlertid har nævnet efter en samlet vurdering fundet, at klageren ikke har godtgjort, at han opfylder beskæftigelseskravet i forsikringsbetingelsernes punkt 15, stk. 3, om mindst 16 timers arbejde om ugen i forbindelse med ansættelsesforholdet hos arbejdsgiver 2. Nævnet har lagt vægt på, at arbejdsgiver 2 ikke har udfærdiget lønseddel til klageren, ikke har indbetalt feriepenge, og at der ikke er oplysninger i CVR-registeret om, at klageren har været ansat i virksomheden. Der er heller ikke fremlagt dokumentation fra myndigheder, såsom arbejdsskadeforsikring, der understøtter et reelt ansættelsesforhold.

Fratrædelse i karensperiode

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klageren tegnede lønsikringen den 1. juli 2018. Ifølge policen og forsikringsbetingelsernes punkt 4, stk. 6, litra d, gælder der en initialkarensperiode på 9 måneder. Det er et krav for dækning, at klageren "ikke inden for initialkarensen, se punkt 15, stk. 2, bliver arbejdsløs eller får mundtlig eller skriftlig besked om, at du med overvejende sandsynlighed bliver arbejdsløs – eksempelvis i kraft af en varsling eller lignende".

Klagerens fratrædelsesaftale med arbejdsgiver 1 blev indgået den 22. februar 2019, hvilket falder inden for karensperioden, der udløb den 1. april 2019. Da fratrædelsesaftalen blev indgået i karensperioden, kan selskabets afslag på dækning ikke kritiseres.

Klagerens øvrige anbringender, herunder den fremlagte AR 275 lægeerklæring af 24. september 2019 til klagerens a-kasse, kan ikke føre til et andet resultat.