Afslag på méngodtgørelse efter trafikulykke pga. manglende årsagssammenhæng mellem ulykke og synsnedsættelse

Sagen omhandler en klage over LB Forsikring A/S' afslag på méngodtgørelse under en ulykkesforsikring som følge af synsnedsættelse efter en trafikulykke.

Sagens baggrund og klagerens påstand

Klageren var den 4. april 2018 involveret i en trafikulykke, hvor han slog hovedet kraftigt mod bilens sidestolpe. Efter ulykken oplevede klageren synsproblemer. Han anmeldte skaden til sit forsikringsselskab, Lærerstandens Brandforsikring (nu LB Forsikring A/S), og søgte méngodtgørelse for en synsnedsættelse på 40 procent.

Klageren fastholdt, at synsnedsættelsen skyldtes færdselsuheldet, idet en synstest og øjenlægeundersøgelse cirka fem uger før ulykken havde vist, at hans øjne var raske og uden fejl. Han henviste til fire uafhængige øjenlæger, der alle konstaterede en synsnedsættelse på 40 procent.

Selskabets standpunkt og vurdering

Forsikringsselskabet anerkendte den 6. april 2018, at klageren havde været udsat for et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet afviste dog at udbetale ménerstatning, da de ikke mente, at der var en årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke og klagerens gener. Selskabet henviste til, at klageren forud for uheldet var opereret flere gange for grå stær på begge øjne, og at årsagen til hans synstab skyldtes epiretinal membran, en tilstand der typisk ses som følge af grå stær-operationer, aldersbetingelse eller svære hovedtraumer.

Selskabets læge vurderede, at uheldet ikke med overvejende sandsynlighed havde forårsaget klagerens synstab, og ménet blev derfor vurderet til mindre end 5 procent. Selskabet tilbød at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for en uvildig vurdering af méngraden og årsagssammenhængen.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse

AES vurderede i deres udtalelse af 18. august 2020, at ulykken havde forårsaget et mén, der var mindre end 5 procent. AES begrundede dette med, at der ikke var årsagssammenhæng mellem uheldet og generne. De anførte, at klagerens øjengener med overvejende sandsynlighed skyldtes andre forhold end den anmeldte hændelse, herunder tidligere operationer for grå stær og efterstær. AES fremhævede, at der ikke var medicinsk evidens for, at hændelsen kunne forklare den konstaterede epiretinale fibrose.

Speciallægeerklæringens konklusion

En speciallægeerklæring af 15. maj 2019 beskrev, at patienten op til traumetidspunktet ikke havde påvist forandringer i øjet svarende til de fund, der blev påvist umiddelbart efter traumet. Speciallægen udtalte, at det "ikke er usandsynligt, at et svært hovedtraume som i dette tilfælde kan medvirke til at en epiretnial membran opstår". Speciallægen bekræftede desuden, at der ikke var sygdomme, klager eller symptomer fra samme region før tilskadekomsten, og at tidligere sygdomme ikke havde haft indflydelse på den nuværende skade eller forværret dens følger.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, efter en gennemgang af sagens akter, herunder de lægelige oplysninger og udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 18. august 2020, at klageren ikke har bevist, at han har krav på méngodtgørelse efter ulykken den 4. april 2020.

Ankenævnet lægger vægt på AES' vurdering, som konkluderer, at der ikke er medicinsk evidens for, at den anmeldte hændelse kan forklare den konstaterede epiretinale fibrose. AES har desuden noteret sig, at klageren tidligere er blevet opereret for grå stær på begge øjne, herunder for efterstær. På baggrund heraf vurderer AES, at klagerens øjengener med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte hændelse, og at hændelsen derfor har medført et varigt mén på mindre end 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng.

Det forhold, at en speciallæge har udtalt, at "det er ikke usandsynligt, at et svært hovedtraume som i dette tilfælde kan medvirke til at en epiretnial membran opstår", kan ikke føre til et andet resultat. I henhold til almindelige forsikringsretlige principper påhviler det forsikringstageren at bevise størrelse og rigtigheden af et fremsat krav, hvilket klageren ikke har formået.