Skandia Link: Ophør af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter 17 år

Sagen omhandler en tvist mellem forsikringstageren og Skandia Link Livsforsikring A/S vedrørende fortsat udbetaling af forsikringsydelser ved tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren blev sygemeldt i år 2000 og erklæret 2/3 invalid i 2001. Hun har siden modtaget udbetalinger for tab af erhvervsevne fra Skandia og blev tilkendt førtidspension i juni 2001. Selskabet har ydet dækning fra den 1. april 2000 til den 1. juli 2017, hvor udbetalingerne blev standset.

Selskabets påstande og argumenter

Skandia har standset udbetalingen med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere er dokumenteret nedsat med mindst 50%. Selskabet anfører, at den oprindelige bevilling af ydelserne byggede på fejlagtige og for lempelige vurderinger af klagerens helbredsmæssige forhold. De henviser til nyere lægelige vurderinger, som konkluderer, at der trods grundig udredning ikke er påvist allergier (udover let sensibilisering for husstøvmider), og at der derfor ikke er belæg for diagnoser som Quincke's ødem, angioødem eller fødevareallergi. Selskabet mener, at klagerens KOL har været stabil siden 2015/2016, og at irritabel tyktarm ikke begrænser hendes erhvervsevne. Endvidere anføres det, at klagerens symptomer er forbedrede efter menopause i 2012, og at hendes livsstil (rygning, kost, væskeindtag) kan bidrage til hendes symptomer. Selskabet påpeger, at klageren har bevisbyrden for, at erhvervsevnen fortsat er nedsat i dækningsberettiget omfang.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholder, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat i dækningsberettigende grad. Hun kritiserer selskabets genvurderingsproces, idet den alene er baseret på udvalgte journalnotater og snævre spørgsmål, i modsætning til de oprindelige speciallægeundersøgelser, der var baseret på omfattende samtaler og prøver. Klageren anfører, at hun ikke blev inddraget i genvurderingen og fortsat oplever alvorlige symptomer som Quincke's ødem, nældefeber, åndenød, astma, mavekramper, diarré, og hyppige infektioner, svamp, vira og lungebetændelser. Hun mener, at selskabet burde tilbyde behandling for at gøre hende rask, før udbetalingerne stoppes. Klageren har ikke arbejdet siden hun blev erklæret invalid i 2001, hvilket hun har bekræftet i sit funktionsskema af 29. december 2016. Hun påpeger, at historiske journalnotater er skrevet i patientens interesse og i henhold til journalføringsbekendtgørelsen, og ikke nødvendigvis som fyldestgørende dokumentation for en forsikringssag.

Sagens dokumentation

Sagen indeholder en række speciallægeerklæringer fra 2000-2001, der understøttede den oprindelige invaliditetsgrad, samt nye uvildige lægefaglige vurderinger fra 2018 indhentet af selskabet. Desuden indgår klagerens funktionsskema fra 2016 og diverse journaloplysninger.

Nævnet kan ikke afgøre sagen.

Selskabet har i over 15 år ydet klageren fuld dækning. Nævnet finder ikke, at selskabet har sandsynliggjort, at den oprindelige afgørelse om bevilling af forsikringsydelser byggede på alt for lempelige vurderinger af klageren, og at den således havde et kulancemæssigt præg. Nævnet har lagt vægt på, at den tidligere bevilling blandt andet skete på baggrund af lungemedicinsk speciallægeerklæring af 26/1 2001 og medicinsk speciallægeerklæring af 6/3 2001, hvoraf det fremgår, at klagerens erhvervsevne på dette tidspunkt blev vurderet nedsat til mindre end henholdsvis 1/2 og 1/3.

Nævnet finder herefter, at det er selskabet, som skal bevise, at der er indtruffet en sådan bedring af klagerens forhold, som fører til, at hun ikke længere har det hidtidige dækningsberettigende erhvervsevnetab.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at det ikke er muligt at vurdere, hvem der har ret ud fra de oplysninger, der er i sagen. Det vil kræve en bevisførelse, der ikke kan ske for nævnet. En sådan bevisførelse må ske ved domstolene, hvor der kan ske parts- og vidneafhøringer og eventuel forelæggelse for Retslægerådet. Det følger af vedtægternes § 4, stk. 3, nr. 3, at nævnet herefter må afvise at afgøre sagen.

Klagegebyret tilbagebetales.