Afvisning af dækning for kronebehandling af tand +1 efter faldulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af tandskader under en ulykkesforsikring efter et fald.

Sagens baggrund og forløb

Klageren anmeldte den 18. juli 2019 et ulykkestilfælde, hvor han snublede på gaden og slog hovedet i asfalten. Som følge heraf pådrog han sig skader på tænderne +1, 2+ og 1+.

I forbindelse med sagens behandling har selskabet indhentet klagerens tandlægejournal, tandlægeerklæring og fotos. Der er ligeledes modtaget tre behandlingsoverslag fra klagerens tandlæge.

Parternes påstande og argumenter

Klageren ønsker fuld dækning for en samlet behandlingsudgift på 32.998,45 kr., herunder specifikt kronebehandling af tanden +1. Klageren anfører, at der opstod en tydelig revne i tanden +1 som følge af ulykken, og at han ikke tidligere har haft en revne i fortanden. Han har selv betalt for kronebehandlingen.

Selskabet har tilbudt at dække en del af behandlingen, herunder plastfyldning og rodbehandling af tænderne +1, 1+ og +2, samt kronebehandling af tænderne 1+ og +2. Selskabet afviser dog at dække udgiften til kronebehandling af tanden +1. Deres begrundelse er, at der ikke er sket en egentlig fraktur (knækket) af kronen på tanden +1. Selskabet anfører, at det fremsendte foto viser en vertikal infraktion (overfladisk revne) på tanden +1, som de vurderer er misfarvet, af ældre dato og ikke en følge af faldet. De mener, at sådanne infraktioner ofte er kosmetiske og sjældent kræver behandling.

Behandlingsoversigt

Nævnets sekretariat har forelagt sagen for nævnets tandlægesagkyndige, som i sin udtalelse har vurderet, at infraktionen på tanden +1 er stærkt misfarvet og af ældre dato, og dermed ikke opstået som følge af ulykkestilfældet. Tandlægesagkyndige har endvidere vurderet, at der ikke er behov for kronebehandling af tanden +1, da der ikke er beskrevet nogen form for fraktur.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet har gennemgået sagen og finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning ud over det beløb, som selskabet allerede har tilbudt. Dette tilbud omfatter plastfyldning og rodbehandling af tænderne +1, 1+ og +2, samt kronebehandling af tænderne 1+ og +2.

Nævnets afgørelse er baseret på følgende begrundelser:

• Forsikringsbetingelserne: Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 7.4.1, at forsikringen dækker "rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling efter et dækningsberettiget ulykkestilfælde".
• Tandlægesagkyndig udtalelse: Nævnet har lagt vægt på udtalelsen fra nævnets tandlægesagkyndige af 25. januar 2020. Ifølge denne udtalelse viser de kliniske fotos af tanden +1 en tydelig, facial, vertikal infraktion. Den tandlægesagkyndige har dog vurderet, at infraktionen er stærkt misfarvet, hvilket med sikkerhed fastslår, at den er af ældre dato og ikke opstået som følge af det anmeldte ulykkestilfælde. Det er yderligere anført, at infraktioner opstået efter traume på tænders faciale/incisale kronedel typisk er af horisontal type, hvilket bekræfter, at den aktuelle infraktion ikke er traumatisk betinget.
• Behov for behandling: Da der ikke er beskrevet nogen form for fraktur af tanden +1, er det den tandlægesagkyndiges skøn, at der ikke er behov for kronebehandling af denne tand. Selskabets afvisning af dækning for kronebehandling af tanden +1 anses derfor for korrekt.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.