Afslag på dækning for genoptræning efter hjertestop under sundhedsforsikring

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af udgifter til genoptræning efter et hjertestop under en sundhedsforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fik et hjertestop den 15. november 2018 og søgte den 12. februar 2019 om dækning af udgifter til genoptræning. Genoptræningen var ordineret af hospitalet, hvor klageren havde modtaget behandling.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klagerens advokat anfører, at udgifterne til genoptræning bør dækkes af sundhedsforsikringen. Det argumenteres, at genoptræningen er en direkte følge af en hospitalsbehandling og er ordineret af hospitalet, hvilket ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 7.9 burde medføre dækning.

Selskabets påstand: Tryg Forsikring A/S har afvist dækning. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som undtager udgifter til akut behandling (f.eks. blodpropper og hjerneblødninger) fra dækning. Selskabet argumenterer, at da hjertestoppet er en akut behandling, der ikke er dækningsberettiget, er den efterfølgende genoptræning heller ikke dækket i henhold til punkt 7.9, som kræver, at genoptræningen skal følge en dækningsberettiget behandling.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er behandlet efter forsikringsbetingelserne for sundhed nr. SK1706. De centrale punkter i forsikringsbetingelserne er:

• Punkt 6.2 (Akut behandling): "Udgifter til akut behandling, fx blodpropper, hjerneblødning, knoglebrud mv. er ikke dækket af denne forsikring."
• Punkt 7.9 (Genoptræning): "Forsikringen dækker ambulant genoptræning direkte efter en dækningsberettiget behandling eller operation. Forsikringen dækker i op til 6 måneder pr. sygdom eller skade, når en genoptræning er nødvendig for den aktuelle behandling. Genoptræningen skal være ordineret af relevant speciallæge."

Selskabet har erkendt, at de i deres tidligere afvisningsbreve henviste til forkerte punkter i forsikringsbetingelserne, men fastholder, at dette ikke ændrer på, at der ikke er tale om et dækningsberettiget forhold.

Ankenævnet for Forsikring har besluttet, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Begrundelsen for afgørelsen er, at klagerens genoptræning er en direkte følge af et hjertestop, som er en akut behandling. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 er udgifter til akut behandling, herunder blodpropper og hjerneblødninger, ikke dækket af forsikringen. Da genoptræningen, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 7.9, kun dækker ambulant genoptræning direkte efter en dækningsberettiget behandling eller operation, og den underliggende akutte behandling (hjertestoppet) er undtaget fra dækning, er genoptræningen heller ikke omfattet af forsikringens dækning.