Afgørelse om afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne grundet eksem og ryglidelse

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Livsforsikring A/S vedrørende afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne som følge af eksem og ryglidelse.

Sagens forløb og parternes påstande

Klageren, der er ufaglært og har haft forskellige jobs, ansøgte i efteråret 2016 Topdanmark om udbetaling for tab af erhvervsevne. Ansøgningen var begrundet i nedsat arbejdsevne som følge af eksem og en ryglidelse, der stammer fra en faldulykke i 2012, hvor klageren pådrog sig en fraktur i lænderyggen. Klageren blev sygemeldt i efteråret 2016 og er siden den 20. januar 2019 ansat i et fleksjob med 12 timer om ugen.

Topdanmark afslog den 13. februar 2018 klagerens ansøgning med den begrundelse, at klageren ikke havde en varig nedsættelse af erhvervsevnen, der opfyldte betingelserne for udbetaling. Selskabet mente, at klageren med de rette skånevilkår kunne varetage en fuldtidsstilling og afviste, at den kommunale tilkendelse af fleksjob var korrekt.

Klageren var uenig i afslaget og klagede til selskabet den 21. august 2019. Topdanmark fastholdt sit afslag den 18. oktober 2019, da de fortsat vurderede, at den generelle erhvervsevne ikke var nedsat med halvdelen eller mere. Klageren indbragte herefter sagen for Ankenævnet for Forsikring den 28. november 2019.

Klageren har anført, at hans erhvervsevne har været nedsat med over halvdelen siden efteråret 2016, og at han derfor opfylder kriterierne for udbetaling. Han har fremhævet, at det på trods af hans kompetencer ikke har været muligt at opnå ansættelse på ordinære vilkår grundet helbredsproblemerne. Klageren har desuden anført, at han har en række skånehensyn, som er grundigt beskrevet i de lægelige og kommunale akter og afprøvet i praksis. Disse skånehensyn inkluderer:

• Ingen rygbelastende arbejde
• Ingen tunge løft
• Ingen ensidigt arbejde
• Vekslende arbejdsstillinger
• Intet vådt arbejdsmiljø
• Intet beskidt arbejde
• Kan ikke benytte gummihandsker
• Indlagte pauser evt. ugentlig fridag

Topdanmark har fastholdt, at klageren ikke har dokumenteret, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet har argumenteret for, at klageren med de rette skånehensyn vil kunne arbejde fuld tid, og at den kommunale tilkendelse af fleksjob ikke er helbredsmæssigt begrundet i forsikringsmæssig forstand, da kriterierne for vurdering af arbejdsevne og erhvervsevne ikke er sammenfaldende.

Medicinske vurderinger og skånehensyn

Sagen bygger på flere lægelige vurderinger:

• Dermatologisk speciallægeerklæring (25. januar 2018): Denne erklæring beskriver klagerens hudlidelse (hyperkeratosis) på hænder og fødder. Det fremgår, at huden fortsat er sårbar over for fugt, vaskemidler, olie, jord og mekanisk belastning. Speciallægen vurderer, at klageren kan varetage et fuldtidsarbejde, hvis det er rent, tørt og kun let mekanisk belastende arbejde, hvor der ved behov kan anvendes beskyttelseshandsker uden gummiindhold. Det vurderes dog som mere realistisk, at klageren kun vil kunne klare et deltidsarbejde, især i betragtning af hans uddannelse.
• Ortopædkirurgisk speciallægeerklæring (10. oktober 2019): Erklæringen beskriver klagerens lænderygsmerter, nedsat følesans på højre ben og osteopeni (begyndende knogleskørhed). Speciallægen konkluderer, at klageren ikke bør varetage job med tunge løft eller løft med armene over kroppen. Det optimale job vil indebære vekslende arbejdsstillinger og mulighed for hæve-/sænkebord. Det vurderes, at den nuværende 12-timers fleksjob-situation er optimal, men at der ikke umiddelbart er noget til hinder for at forsøge at øge timetallet.
• HEFO's vurdering (24. januar 2020): Videnscenter for Helbred og Forsikring har vurderet sagen på baggrund af speciallægeerklæringerne. HEFO konkluderer, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med halvdelen eller mere, hvis de nødvendige skånehensyn tages. De bemærker, at rygskaden har begrænsede objektive fund, og at hudlidelsen er under kontrol.

Arbejdsprøvning og fleksjob

Det fremgår af de kommunale akter, at klageren har været i et praktikforløb fra juni til oktober 2018, hvor han startede med 6 timer ugentligt og gradvist optrappede til 12 timer. Han blev ansat i virksomheden pr. 22. oktober 2018 med foreløbig 6 timer ugentligt, stigende til 12 timer ugentligt fra den 19. januar 2019. Topdanmark har anført, at denne arbejdsprøvning var ufuldstændig, da den kun foregik hos én virksomhed og ikke afprøvede klagerens ressourcer på det bredere arbejdsmarked.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i en dækningsberettigende grad, og at han med de rette skånebehov vil være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Arbejdstid og skånebehov: Klageren arbejder aktuelt 12 timer om ugen i et fleksjob. Både de to speciallægeerklæringer (dermatologisk og ortopædkirurgisk) og vurderingen fra Helbred & Forsikring (HEFO) indikerer, at denne arbejdstid kan øges, hvis der tages hensyn til klagerens skånebehov. Disse skånebehov omfatter ingen tunge løft, skiftende arbejdsstillinger og et rent og tørt arbejdsmiljø.
• Vurdering af erhvervsevnetab: Ifølge forsikringsbetingelsernes § 10 skal fastsættelsen af graden af tab af erhvervsevnen ske på grundlag af en lægelig vurdering og oplysninger om, hvad forsikrede er i stand til at tjene. Bedømmelsen af indtægtsmulighederne skal ske under hensyntagen til forsikredes helbredstilstand, uddannelse og tidligere funktioner. Arbejdsmulighederne skal vurderes inden for forsikredes eget fag, tidligere arbejdsområde samt beslægtede eller egnede erhverv. Dette betyder, at vurderingen ikke er begrænset til forsikredes hidtidige beskæftigelse.
• Udbetalingskriterier: Forsikringsbetingelsernes § 13 angiver, at forsikringsydelsen udbetales, hvis erhvervsevnen nedsættes med halvdelen eller mere af den fulde erhvervsevne. Halvdelen af ydelsen udbetales ved en nedsættelse mellem halvdelen og 2/3, mens hele ydelsen udbetales ved en nedsættelse på 2/3 eller mere.
• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for, at erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettigende grad, klageren. Nævnet finder, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde.
• Arbejdsprøvningens relevans: Nævnet lægger vægt på, at klagerens arbejdsevne skal bedømmes ud fra det brede arbejdsmarked, hvor klageren kan udnytte sine ressourcer optimalt. Arbejdsprøvningen, der kun er foretaget hos én enkelt virksomhed, anses ikke for at have taget højde for dette. Nævnet bemærker, at den kommunale arbejdsprøvning og tilkendelse af fleksjob ikke er retvisende for den generelle erhvervsevne, da den ikke har afprøvet klageren bredt og relevant på arbejdsmarkedet. Dette er i overensstemmelse med tidligere praksis, herunder AK 85309, hvor Retten var enig med nævnet i, at kommunal afprøvning ikke var retvisende, og at fleksjobtilkendelsen var uden betydning for vurderingen af den generelle erhvervsevne.