Afvisning af dækning for skulderskade efter dans - Himmerland Forsikring gs

Sagen omhandler en klage over Himmerland Forsikring gs. vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring efter en skulderskade. Klageren søger erstatning for varigt mén, mens selskabet afviser dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng og forudbestående lidelser.

Sagens baggrund og forløb

Klageren anmeldte en personskade, der skete den 3. februar 2018, hvor hendes venstre skulder gik af led under dans. Dette var tredje gang skulderen lukserede; de to første gange var i 2008 og var traumatiske. Klageren oplyser, at hun i de 10 år forud for den aktuelle skade ikke havde døjet med skulderen. Efter den aktuelle skade blev der konstateret en uændret Hill-Sachs læsion fra 2008 og en afrevet forreste, nederste ledlæbe. Klageren gennemgik en skulderstabiliserende kikkertoperation den 4. juni 2018.

Klageren oplever daglige smerter, prikken og snurren i fingrene (4. og 5. finger), og har måttet opsige sit job på grund af generne. Hun mener, at skaden er pludseligt opstået og derfor dækningsberettiget under hendes fritidsulykkesforsikring. Klageren er uforstående over for selskabets afvisning, især da hun oplyste om sin tidligere skulderskade ved tegning af forsikringen og ikke fik besked om, at den ikke ville være dækket.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Skaden er en pludselig opstået ulykke, der bør dækkes af forsikringen.
• De aktuelle gener, herunder smerter og føleforstyrrelser i fingrene, er en direkte følge af ulykken.
• Hun informerede selskabet om tidligere skulderskade ved tegning af forsikringen og forventede dækning.
• Hun finder det urimeligt, at lægekonsulenter tilsidesætter speciallægers udtalelser.

Selskabets argumenter:

• Selskabet afviser dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen den 3. februar 2018 og klagerens aktuelle gener.
• De anfører, at hændelsen ikke medicinsk set er egnet til at fremkalde den skete skade i en sund og rask skulder.
• Omfanget af klagerens gener skyldes forudbestående skader i venstre skulder, herunder en Hill-Sachs læsion fra 2008, som har medvirket til og disponeret for de aktuelle skader.
• Der er ikke dokumenteret strakssymptomer for føleforstyrrelserne i 4. og 5. finger, som først blev beskrevet i januar 2019.
• Selskabet vurderer, at klagerens aktuelle varige mén udgør mindre end 5%, primært på grund af de forudbestående skader.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 4.1, der kræver årsagssammenhæng, og punkt 4.2 d og e, der udelukker dækning for sygdomme, latente sygdomsanlæg og forudbestående lidelser.

Relevante forhold og dokumentation

Selskabet har indhentet journalmateriale fra klagerens egen læge, hospitaler og sundhedscenter. Dette materiale omfatter ultralydsscanninger, MR-scanninger og speciallægeerklæringer. Det fremgår, at klageren har en historik med skulderluksationer og en kronisk skulderinstabilitet. Speciallægeerklæringen af 17. juni 2019 angiver, at dele af klagerens symptomatologi kan henføres til tidligere skulderluksationer og en del til den aktuelle skade. Det fremgår også, at klageren i flere år har været i flexjob grundet skulder- og rygproblemer.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

Ankenævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets fastsættelse af méngraden som følge af klagerens tilskadekomst den 3. februar 2018 til mindre end 5 %.

Nævnet har lagt vægt på, at forsikringsbetingelsernes punkt 4.2 d og e fastslår, at ulykkesforsikringen ikke dækker "enhver sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, selv om sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde", og at "en forudbestående sygdom eller lidelse kan ikke medføre, at erstatningen fastsættes højere, end hvis en sådan sygdom eller lidelse ikke havde været til stede."

Det fremgår af journalnotat af 7. februar 2018 fra hospital 1, at klageren har pådraget sig en venstresidig skulderluksation for tredje gang, hvor de to første gange i 2008 var traumatiske. Røntgenundersøgelse viser en mellemstor Hill-Sachs læsion, som ses tilbage i røntgen fra 2008, og patienten har en kronisk skulderinstabilitet på venstre side i forbindelse med en Hill-Sachs læsion.

Speciallægeerklæringen af 17. juni 2019 understøtter dette ved at anføre, at dele af skadelidtes symptomatologi kan henføres til tidligere skulderluksationer og en del til den aktuelle skade, og at der er mindre varige mén som følge af uheldet.

Endvidere er klagerens gener i fingrene først omtalt i et journalnotat af 30. januar 2019 fra fysioterapeuten, hvilket indikerer, at de ikke var strakssymptomer efter hændelsen i februar 2018. Det fremgår også, at klageren gennem flere år har været i flexjob 8 timer/uge grundet skulder- og rygproblemer.

På baggrund af den samlede dokumentation og forsikringsbetingelserne finder nævnet, at der ikke er tilstrækkelig årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens samlede aktuelle gener til at berettige dækning ud over den fastsatte méngrad, som er under 5% og påvirket af forudbestående lidelser.