Afgørelse om afvisning af erstatning for varigt mén efter faldulykke

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende afvisning af udbetaling af erstatning for varigt mén efter et ulykkestilfælde.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren faldt på et glat badeværelsesgulv i december 2016 og brækkede to knogler i højre hånd. Efter en indledende gipsbehandling blev klageren kontaktet af en overlæge, der konstaterede flere brud, hvorefter klageren blev opereret. Klageren anfører, at han som følge af skaden oplever konstante smerter, irritation og ømhed i hånden og håndleddet, hvilket har medført, at han har måttet opgive sin tidligere uddannelse på grund af smerter og manglende bevægelighed.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren ønsker medhold i form af erstatning for varigt mén.
• Klageren kræver, at der udarbejdes en ny lægefaglig vurdering/funktionsattest, da han mener, at den tidligere læge ikke har forstået problemstillingen, og at den eksisterende funktionsattest er mangelfuld.
• Klageren er uforstående over for, at ulykkesforsikringen ikke dækker sociale og arbejdsmæssige tab, og at han skal leve med generne resten af livet.

Selskabets påstande:

• Selskabet fastholder sin afgørelse om, at klagerens varige mén for de direkte følger af skaden er mindre end 5 procent, og at der derfor ikke er ret til udbetaling af erstatning.
• Selskabet baserer sin vurdering på objektive fund fra en funktionsattest udfyldt af en ortopædkirurgisk overlæge. Ifølge attesten er der fuld bevægelighed i alle fingre, pincetgrebet er ikke nedsat, og fingrene kan knyttes til håndfladen. Det eneste objektive fund er let nedsat håndtrykskraft.
• Selskabet afviser at indhente en ny funktionsattest, da de anser den eksisterende for fyldestgørende og baseret på objektive fund, som er grundlaget for deres afgørelse. Selskabet anfører, at smerter er subjektive og alene ikke kan give erstatning, men kan indgå som en del af de samlede følger.
• Selskabet henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel (punkt D.1.1.3), som angiver 5% mén for brud på mellemhåndsknogler med daglige belastningssmerter og let bevægeindskrænkning. Da klageren har fuld bevægelighed i fingrene, vurderer selskabet, at klageren er bedre stillet end dette punkt.
• Selskabet oplyser, at godtgørelse for varigt mén dækker gener og ulemper samt begrænsninger i daglig livsførelse, men uden hensyn til arbejde eller sociale forhold. De oplyser desuden, at klageren har mulighed for at få genoptaget sagen, hvis der senere sker en forværring af generne, f.eks. stivgørelse af led.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en skadeanmeldelse fra december 2016, telefonisk korrespondance, lægelige oplysninger fra behandlende sygehuse, en funktionsattest af 26. april 2019, samt journalnotater fra hospitaler dateret 27. januar 2017, 9. maj 2018 og 6. juni 2018. Der er også fremlagt forsikringsbetingelser, herunder punkt 14 om dækning af skader og punkt 16 om erstatning ved invaliditet.

Nævnet har efter en gennemgang af sagens lægelige oplysninger fundet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets fastsættelse af méngraden til under 5 procent efter ulykkestilfældet den 3. december 2016. Ankenævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Nævnet har lagt vægt på funktionsattesten af 26. april 2019, hvoraf det fremgår, at der ikke er nedsat bevægelighed i fingrene, at håndens pincetgreb ikke er svækket, at alle fingrene kan knyttes til håndfladen, og at tommelfingerblommen kan nå blommen af de andre fingre samt basis (distale bøjefurer) på lillefingeren. Disse objektive fund understøtter selskabets vurdering.

De subjektive gener, som klageren har anført – herunder indsigelsen mod funktionsattesten og oplevelsen af konstant irritation og ømhed i hånden og håndleddet – kan ikke føre til et andet resultat. Dette skyldes, at erstatning for varigt mén i henhold til forsikringsbetingelserne og praksis fastsættes på baggrund af objektive fund, som en læge kan se, måle eller finde ved en fysisk undersøgelse, og ikke alene på subjektive smerter. Selskabets vurdering af méngraden er baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel, som er den gældende standard for fastsættelse af ménprocenter.

Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.