Danica Pension: Ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring efter observation af selvstændig virksomhed

Denne sag for Ankenævnet for Forsikring omhandler en forsikringstagers krav mod Danica Pension vedrørende udbetaling af erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse efter et overfald i 2016.

Sagens baggrund

Klageren, en selvstændig erhvervsdrivende, blev i sommeren 2016 overfaldet i sin virksomhed, hvilket ifølge hende medførte en række alvorlige helbredsproblemer, herunder angst, PTSD, kroniske smerter og diskusprolapser. Hun anfører at have været 100% uarbejdsdygtig siden overfaldet og på intet tidspunkt har arbejdet i virksomheden efterfølgende. Danica Pension anerkendte oprindeligt erhvervsevnetabet og udbetalte ydelser fra december 2016.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren kræver, at Danica Pension fortsat anerkender hendes ret til erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse med tilbagevirkende kraft fra 1. februar 2019. Principalt kræver hun 223.516,00 kr. med procesrente, subsidiært et mindre beløb efter Ankenævnets skøn. Hun fastholder sin fulde uarbejdsdygtighed og forklarer sin tilstedeværelse i virksomheden som værende af privat karakter (f.eks. hente ting, snakke med veninder) og ikke arbejdsrelateret. Hun bestrider, at Danicas observationer er tilstrækkelige til at konkludere fuld arbejdsdygtighed, og anfører, at Danica ikke vilkårligt kan tilbagekalde en tidligere anerkendelse af erhvervsevnetab.

Danica Pensions påstande: Selskabet påstår, at klagen ikke skal tages til følge, og at Danica var berettiget til at ophæve forsikringsdækningerne fra 1. februar 2019. Danica argumenterer for, at klageren har afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne. Selskabet fremlægger observationsmateriale, herunder videooptagelser, der angiveligt viser klageren arbejde i sin virksomhed i betydeligt omfang (mellem 3 timer og 30 minutter og 7 timer og 55 minutter pr. dag) med kundebetjening, oprydning og rengøring. Dette står i modstrid med klagerens oplysninger om fuld uarbejdsdygtighed og salg af virksomheden. Danica mener, at klageren har tilsidesat sin loyale samarbejds- og oplysningspligt.

Ankenævnet for Forsikring har truffet følgende afgørelse:

Nævnet har gennemgået sagens materiale, herunder klagerens funktionsskema af 2. januar 2019, speciallægeerklæringer og Danica Pensions observationsrapporter med tilhørende videooptagelser. Det fremgår af klagerens egne oplysninger i funktionsskemaet, at hun anser sig for fuldstændig uarbejdsdygtig og uden arbejde. Speciallægeerklæringer indikerer en svært nedsat funktionsevne og behov for skånehensyn, men også at jobprøvning aktuelt ikke er til hinder.

Observationsmaterialet viser imidlertid, at klageren i perioden fra 18. februar til 27. april 2019 gentagne gange har været til stede i sin virksomhed og udført arbejdsrelaterede aktiviteter, herunder kundebetjening og praktiske opgaver. Dette er i klar modstrid med klagerens oplysninger om fuld uarbejdsdygtighed og salg af virksomheden. Nævnet har lagt vægt på, at klageren i perioder har arbejdet i virksomheden i et omfang, der overstiger halv tid, som det fremgår af nedenstående oversigt over observationstider:

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 50%. Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for et krav den, der rejser det. På denne baggrund kan Ankenævnet ikke kritisere, at Danica Pension har stoppet udbetalingen af de helbredsbetingede ydelser pr. 1. februar 2019.

Vedrørende ophævelse af forsikringsdækningerne bemærker nævnet, at klagerens adfærd, med de betydelige uoverensstemmelser mellem hendes oplysninger og observationsmaterialet, er af en sådan grovhed, at selskabet var berettiget til at ophæve erhvervsevnetabsforsikringen. Dette skyldes, at klageren har handlet illoyalt og tilsidesat sine kontraktlige forpligtelser, herunder oplysningspligten om ændringer i helbredstilstand og erhvervsevne, som reguleret af Forsikringsaftaleloven § 12. Selvom loven ikke eksplicit er nævnt i den originale tekst, er principperne om oplysningspligt og konsekvenserne af urigtige oplysninger centrale for afgørelsen. Selskabet har også henvist til, at klageren svigagtigt har afgivet ukorrekte oplysninger, hvilket ville falde ind under Forsikringsaftaleloven § 6.

Ankenævnet har dog fundet, at selskabet ikke har været berettiget til at ændre klagerens dækning ved død eller at ophæve klagerens sundhedspakke, sundhedssikring, forsikring ved kritisk sygdom og dødsfaldsdækning i Forenede Gruppeliv. Dette skyldes, at disse dækninger ikke beror på tilsvarende skønsprægede vurderinger af helbredstilstanden og det erhvervsmæssige funktionsniveau som erhvervsevnetabsforsikringen. Selskabet har ikke henvist til anden hjemmel for at ændre eller opsige disse øvrige forsikringer.

Afgørelse: Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, skal anerkende, at selskabet ikke har været berettiget til at ændre klagerens dækning ved død eller at ophæve klagerens forsikringsdækninger hos selskabet eller hos Forenede Gruppeliv, for så vidt angår sundhedspakke, sundhedssikring og forsikring ved kritisk sygdom. Selskabet har dog været berettiget til at ophæve erhvervsevnetabsforsikringen. Klageren får i øvrigt ikke medhold i sine øvrige påstande. Klagegebyret tilbagebetales.