Afgørelse om afslag på udbetaling ved kritisk sygdom (malignt melanom stadie 1A) - manglende information om ændrede forsikringsbetingelser

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension vedrørende udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom efter diagnosticering af modermærkekræft (malignt melanom) stadie 1A.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev ansat den 1. februar 2015 og var i den forbindelse omfattet af en pensionsordning hos AP Pension, der inkluderede forsikring for visse kritiske sygdomme. På dette tidspunkt dækkede forsikringen modermærkekræft i stadie 1-4. Den 11. marts 2019 fik klageren konstateret malignt melanom stadie 1A og ansøgte om udbetaling fra AP Pension.

AP Pension afslog ansøgningen med henvisning til, at forsikringsbetingelserne var ændret pr. 1. december 2017, således at malignt melanom stadie 1A ikke længere var dækket. Selskabet oplyste, at ændringerne var foretaget i overensstemmelse med anbefalingerne fra Helbred og Forsikring (HEFO) og var blevet kommunikeret til klageren via et brev i marts 2018, en opdateret pensionsoversigt i april 2018 på Minpension samt en rådgivningssamtale i oktober 2018.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren påstår, at hun ikke er berettiget til udbetaling af forsikringssummen på 300.000 kr. Klageren anfører, at hverken hun eller hendes arbejdsgiver blev tilstrækkeligt og rettidigt informeret om de forringede forsikringsbetingelser. Brevet fra marts 2018 fokuserede primært på tab af erhvervsevne og indeholdt kun en kort, generel bemærkning om opdaterede regler for kritisk sygdom, uden at specificere forringelser. Klageren mener, at AP Pension ikke har udvist god skik i implementeringen af de ændrede vilkår, og at kommunikationen var utilstrækkelig. Klageren fremhæver, at andre store pensionsselskaber fortsat dækker malignt melanom stadie 1A, og at hendes muligheder for at tegne en tilsvarende forsikring i et andet selskab er forringet efter diagnosen.

AP Pensions påstande og argumenter: AP Pension fastholder, at klageren ikke har ret til udbetaling, da diagnosen malignt melanom stadie 1A ikke er dækningsberettiget i henhold til de forsikringsbetingelser, der var gældende på diagnosetidspunktet i februar 2019. Selskabet argumenterer for, at klageren blev tilstrækkeligt informeret om ændringerne i pensionsordningen, herunder ændringerne i forsikringsbetingelserne for kritisk sygdom. De henviser til, at betingelserne var tilgængelige på Minpension, og at klageren blev opfordret til at orientere sig i disse under en rådgivningssamtale. AP Pension anfører, at ændringerne var i overensstemmelse med aftalegrundlaget og gældende regler om information, herunder Bekendtgørelse om information om livsforsikringsaftaler.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen involverer en gennemgang af forsikringsbetingelserne fra 2015 og de ændrede betingelser fra 1. december 2017. De ændrede betingelser indeholder en specifik undtagelse for malignt melanom stadie 1A under dækningen for visse former for kræft. Der er fremlagt korrespondance mellem parterne, herunder AP Pensions brev fra marts 2018 og klagerens klageskema, samt referater fra rådgivningssamtaler. AP Pensions egne forsikringsbetingelser, herunder § 5 om ændring af betingelser, er også relevante for sagens vurdering.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at AP Pension skal udbetale forsikringssummen for kritisk sygdom til klageren med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet lægger til grund, at AP Pension i 2017 ændrede sine forsikringsbetingelser, hvilket medførte en indskrænkning i dækningen for kritisk sygdom, specifikt ved at modermærkekræft (malignt melanom) stadie 1A ikke længere var dækket. Denne ændring trådte i kraft den 1. december 2017.

Ankenævnet finder, at selskabet var forpligtet til at give de forsikrede under firmapensionsordningen – herunder klageren – en behørigt klar og retvisende information om den foretagne, ikke ubetydelige, indskrænkning i dækningen vedrørende kritiske sygdomme. Dette er i overensstemmelse med Bekendtgørelse om information om livsforsikringsaftaler § 4, stk. 1 og Bekendtgørelse om information om livsforsikringsaftaler § 4, stk. 2.

Selskabets skriftlige orientering, der lød: ”vi har opdateret vores dækning ved visse kritiske sygdomme, så den følger den medicinske udvikling og nye diagnosticeringsmetoder. På den måde er du fortsat godt sikret, hvis du får en kritisk sygdom. I forsikringsbetingelserne kan du læse mere om dækningen ved visse kritiske sygdomme”, vurderes af nævnet som indforstået og udgør ikke et tilstrækkeligt klart udsagn om, at der er foretaget en indskrænkning i dækningen. Den generelle formulering informerede ikke tilstrækkeligt om den konkrete forringelse af dækningen.

På denne baggrund og efter en samlet vurdering kan den foretagne indskrænkning i dækningen for kritiske sygdomme, hvorefter forsikringen kun dækker malignt melanom stadie 1B-4, og at stadie 1A er undtaget dækning, ikke gøres gældende af selskabet i forhold til klageren. Det oplyste vedrørende drøftelser og informationer givet i forbindelse med rådgivningsmødet med klageren kan ikke føre til et andet resultat. Da det er ubestridt, at klageren i forsikringstiden er diagnosticeret med malignt melanom stadie 1A, er hun berettiget til udbetaling.