Tvisten om starttidspunkt for udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne

Sagen omhandler en forsikringstageraf Skandia Link Livsforsikring A/S, der har forsikring ved tab af erhvervsevne. Tvisten drejer sig om tidspunktet for udbetaling af ydelser ved nedsat erhvervsevne og dækning af advokatomkostninger.

Sagens baggrund

Forsikringstageren lider af flere sygdomme, herunder stress, depression, hukommelsesbesvær, samt fysiske lidelser som nakke-, skulder- og hoftesmerter, hjerteektasi og Marfans syndrom. Disse helbredsproblemer begyndte at påvirke arbejdsevnen fra ultimo 2013/primo 2014. Journaliseringer fra egen læge og arbejdsmedicinsk klinik dokumenterer en stressudløst depressionstilstand som følge af et belastende arbejdsskema med høje psykologiske krav og lange arbejdsdage. Forsikringstageren blev opsagt fra sin direktørstilling i april 2016 på grund af helbredsmæssige forhold. Et andet forsikringsselskab anerkendte en erhvervsevnenedsættelse på mere end 2/3 og tilkendte invalidepension fra den 1. maj 2016.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Klager mener at være berettiget til udbetaling fra den 1. januar 2015.
• Klager argumenterer for, at beregningsgrundlaget for tab af erhvervsevne skal inkludere tabte lønstigninger (10.000 kr./måned fra 2012) samt andre mistede indtægter, såsom leje for lager og husleje for hjemmekontor (yderligere 10.000 kr./måned fra december 2014).
• Klager kræver dækning af rimelige advokatomkostninger i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, da selskabet først ændrede sin afvisning efter sagens indbringelse for Ankenævnet.

Selskabets påstande:

• Selskabet anerkender udbetaling, men fastholder, at klager først er berettiget til ydelser fra den 1. maj 2016, da det er fra dette tidspunkt, at klagers faktiske indtægt faldt til under 50% af lønindkomsten på skadestidspunktet.
• Selskabet definerer skadestidspunktet som sommeren 2014 og baserer beregningen på klagers faktiske løn på 70.000 kr. om måneden på dette tidspunkt, uden at medregne potentielle fremtidige lønstigninger eller andre indtægter som leje/husleje.
• Selskabet afviser at betale advokatomkostninger, da klager ikke har fulgt den almindelige klageproces ved først at klage direkte til selskabet, jf. Ankenævnets vedtægter § 4, stk. 3, nr. 1 og Bekendtgørelse om den klageansvarlige og finansielle virksomheders håndtering af klager.

Nævnet har behandlet tvisten om udbetalingsperioden for erhvervsevnetab og spørgsmålet om dækning af advokatomkostninger.

Afgørelse om udbetalingsperiode

Det er ubestridt, at klageren fra den 1. januar 2015 opfyldte det medicinske kriterium i forsikringsbetingelserne om at være ude af stand til at varetage arbejde i større omfang end halvdelen af normal fuld arbejdstid. Nævnet finder desuden, at klageren på grund af sin sygdom ikke havde mulighed for at forøge sin indtjening ud over den indtægt, han oppebar i perioden frem til den 1. maj 2016.

Vedrørende det økonomiske kriterium har nævnet vurderet, at klageren ikke har godtgjort, at de omtvistede 10.000 kr. om måneden, som han fakturerede virksomheden for leje af lager og husleje for hjemmekontor, reelt kunne anses som en del af hans løn. Nævnet finder derfor ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har ansat klagerens lønindkomst på skadestidspunktet til 70.000 kr. om måneden. Som forsikringsbetingelserne er formuleret, finder nævnet endvidere ikke grundlag for at kritisere, at selskabet i beregningsgrundlaget ikke har inkluderet eventuelle fremtidige lønstigninger, som klageren måtte have oppebåret, hvis han ikke var blevet syg.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at han fra den 1. januar 2015 til den 1. maj 2016 har haft en indtægtsnedgang på mindst halvdelen i forhold til sin lønindkomst på skadestidspunktet. Klagerens faktiske lønudbetalinger faldt først til under 50% af hans lønindkomst på skadestidspunktet fra den 1. maj 2016, hvor han ikke længere modtog løn. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse om, at klageren først er berettiget til helbredsbetingede ydelser fra den 1. maj 2016.

Afgørelse om advokatomkostninger

Klageren krævede, at selskabet skulle pålægges at betale rimelige advokatomkostninger i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3. Nævnet finder efter sagens udfald og de øvrige oplysninger, at der ikke er grundlag for at pålægge selskabet helt eller delvist at dække klagerens udgifter til advokat. Det bemærkes i den forbindelse, at det følger af Nævnets vedtægter § 23, stk. 3, at ingen af parterne betaler omkostninger ved nævnsbehandlingen til den anden part.

Konklusion

Klageren får ikke medhold i sin påstand om udbetaling fra den 1. januar 2015 eller dækning af advokatomkostninger. Klagegebyret tilbagebetales, idet selskabet i forbindelse med sagens behandling for nævnet delvist har imødekommet klagerens krav ved at anerkende udbetaling fra den 1. maj 2016.