Tvist om beregning af erhvervsevnetabsydelse efter lønstigning

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Skandia Link Livsforsikring A/S vedrørende beregningen af erhvervsevnetabsydelser efter en hjernerystelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren havde en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne. Den 24. januar 2018 pådrog hun sig en hjernerystelse, der medførte langtidssygemelding og markant påvirkning af hendes funktionsniveau og erhvervsevne. Hun blev sygemeldt den 25. januar 2018.

Klagerens løn steg til 612.000 kr. årligt med virkning fra den 1. januar 2018. Selskabet blev informeret om lønstigningen den 14. og 22. februar 2018. Den 1. maj 2018 ansøgte klager om udbetaling ved tab af erhvervsevne. Selskabet afviste oprindeligt anmodningen med den begrundelse, at klagerens indkomst ikke var reduceret med over 50 % som følge af skaden. Fra den 1. juni 2018 modtog klager kun halv løn, og fra den 1. juli 2018 ingen løn, men sygedagpenge.

Den 23. november 2018 anerkendte Skandia udbetaling af erstatning ved tab af erhvervsevne med start den 1. juni 2018. Udbetalingen blev dog beregnet på grundlag af en årlig lønindkomst på 480.000 kr., hvilket svarede til den præmiebetalte lønindkomst før sygdommen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at Skandia skal fastlægge udbetalingens størrelse på basis af hendes indkomst på tidspunktet for skadens indtræden den 24. januar 2018, dvs. en årlig lønindkomst på 612.000 kr. Hun anfører, at lønstigningen trådte i kraft før skaden, og at selskabet blev informeret rettidigt. Hun mener, at det er selskabets ansvar at korrigere forsikringspræmien på baggrund af de indberettede lønoplysninger, da der ikke var angivet en tidsfrist for oplysningerne i forsikringsbetingelserne. Klageren bestrider også selskabets påstand om hendes medbestemmelse på lønforholdene og hendes rolle som kontaktperson for pensionsordningen, idet der var givet fuldmagt til en forsikringsmægler.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at ændringer i forsikringsdækningen kun kan ske fremadrettet. Da oplysning om klagerens lønstigning først blev modtaget i februar 2018, kunne forsikringsdækningen tidligst forhøjes pr. 1. marts 2018. Selskabet argumenterer for, at forsikringsbegivenheden anses for indtrådt på første sygedag (25. januar 2018), forud for indberetningen af lønstigningen. Derfor kan forsikringsdækningen ikke fastsættes på baggrund af den senere indberettede lønstigning. Selskabet bemærker, at klagerens arbejdsgiver ikke har reguleret pensionsindbetalingerne, som fortsat har været baseret på en årsløn på 480.000 kr. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 13.3 og 14, der angiver, at lønoplysninger er grundlaget for beregning af pensionsbidrag og forsikringer, og at registreringer opretholdes uændret, indtil selskabet modtager meddelelse om ændringer. Selskabet er ikke forpligtet til at foretage ændringer bagudrettet.

Relevante forhold og dokumentation

• Klagerens pensionsoversigt af 2. maj 2018, der viser en årlig pensionsgivende løn på 612.000 kr.
• Forsikringsbetingelserne for tab af erhvervsevne, der angiver, at månedlig udbetaling fastsættes på basis af den forsikredes valgte dækningsstørrelse, hvori indgår lønindkomstens størrelse på tidspunktet for erhvervsevnetabet.
• Generelle vilkår for pensions- og sundhedspakken, der beskriver regler for lønoplysninger, prisberegning og arbejdsgivers pligt til at informere Skandia om ændringer i ansættelsesforhold, herunder lønoplysninger. Punkt 13.3 og 14 i de generelle vilkår fastslår, at lønoplysninger er grundlaget for beregning af pensionsbidrag og forsikringer, og at registreringer opretholdes uændret, indtil selskabet modtager meddelelse om ændringer.
• Indbetalingsoversigter, der viser uændret pensionsbidrag på 1.600 kr. pr. måned, svarende til en årsløn på 480.000 kr. i hele forsikringsperioden.
• Mailkorrespondance mellem forsikringsformidler og selskab vedrørende lønstigning og ændring af dækning.
• Ansættelseskontrakt og organisationsdiagram, der understøtter klagerens påstand om manglende indflydelse på lønforhold.

Selskabet, Skandia Link Livsforsikring A/S, skal anerkende, at klagerens erhvervsevnetabsydelser fra 1/6 2018 og frem skal opgøres på grundlag af en dækningsgivende årlig lønindkomst på 612.000 kr., og opgøre hendes forsikringsydelser på dette grundlag. Yderligere erstatningsudbetalinger skal forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnets flertal udtaler: Det lægges til grund, at selskabet ikke har udbetalt ydelser til arbejdsgiveren i perioden indtil den 1/6 2018 som følge af klagerens ulykke den 24/1 2018.

Det bemærkes, at forsikringsdækning under en erhvervsevnetabsforsikring – i en situation, hvor der ikke er sket udbetaling til arbejdsgiveren – i almindelighed bygger på et skadevirkningsprincip, og at den dækningsberettigende forsikringsbegivenhed således først kan anses for indtrådt på det tidspunkt, hvor den forsikrede opfylder betingelserne for dækning i henhold til forsikringsbetingelserne, uanset om årsagen til forsikredes erhvervsevnetab – forsikredes sygdom eller ulykke – er indtrådt tidligere.

Klagerens ulykke skete den 24/1 2018, men den dækningsberettigende forsikringsbegivenhed indtrådte først pr. 1/6 2018, hvor hun tillige opfyldte den økonomiske betingelse for forsikringsdækning, jf. punkt 1.1.2 i forsikringsbetingelserne for erhvervsevnetabsforsikringen, idet hun på dette tidspunkt som følge af sin vedvarende sygemelding blev sat 50 % ned i løn.

Efter en gennemgang af sagen finder flertallet, at selskabet skal anerkende, at klagerens erhvervsevnetabsydelser – som hun har ret til at modtage fra den 1/6 2018 – skal opgøres ud fra den årlige lønindkomst, som hendes arbejdsgiver har indberettet til selskabet den 14/2 2018, det vil sige på grundlag af en dækningsgivende årlig lønindkomst på 612.000 kr.

Der er blandt andet lagt vægt på, at klageren har bevist, at hun med sin arbejdsgiver havde aftalt en lønstigning til 612.000 kr. pr. 1/1 2018. Denne aftale blev indgået, før klageren kom til skade. Forsikringsbegivenheden kan først anses for endeligt indtrådt pr. 1/6 2018 – hvor hendes løn blev nedsat med halvdelen – og således efter, at selskabet den 1/3 2018 på grundlag af arbejdsgiverens indberetninger ændrede den dækningsgivende løn til 612.000 kr. Det kan ikke tillægges afgørende betydning, at klageren var sygemeldt i hele perioden fra ulykken den 24/1 2018 og til den 1/6 2018.

Flertallet har videre lagt vægt på, at forsikringsbetingelserne ikke indeholder bestemmelser, der giver grundlag for at antage, at skadevirkningsprincippet er fraveget. Det bemærkes, at karensperioden i denne sammenhæng må anses for at udgøre en selvrisikoperiode. Bestemmelsen om, at karensperioden løber fra 1. sygedag, kan derfor ikke i sig selv føre til, at forsikringsdækningens størrelse af den grund nødvendigvis fikseres på tidspunktet for 1. sygedag.

Nævnets mindretal udtaler: Efter en gennemgang af sagen finder mindretallet – som forsikringsbetingelsernes punkt 1.1.2 om forudsætninger for udbetaling og punkt 1.1.3 om karensperiode er affattet – ikke at kunne kritisere, at selskabet ved opgørelsen af klagerens erhvervsevnetabsydelser har taget udgangspunkt i forsikringsdækningen på tidspunktet for ulykken/sygemeldingen den 24-25/1 2018. Klageren har siden ulykken og til den 1/6 2018, hvorfra selskabet har ydet dækning, været uafbrudt sygemeldt, og det må lægges til grund, at erhvervsevnetabet ud fra en ren helbredsmæssig vurdering indtrådte på ulykkestidspunktet. Af punkt 1.1.3 fremgår det endvidere, at karensperioden regnes fra 1. sygedag.

Mindretallet finder efter gennemgangen af sagen, at selskabet har været berettiget til at lægge til grund, at klagerens dækningsgivende løn – dvs. den løn, som danner grundlag for beregning af erhvervsevnetabsydelser – den 24-25/1 2018 udgjorde 480.000 kr. om året. Det kan herefter ikke pålægges selskabet at forhøje klagerens forsikringsydelser.

Der er blandt andet lagt vægt på, at det – som sagen foreligger oplyst – må lægges til grund, at selskabet siden oprettelsen af firmapensionsaftalen pr. 1/1 2014 har modtaget 1.600 kr. pr. måned i pensionsbidrag fra klagerens arbejdsgiver, svarende til 4 % af en årsløn på 480.000 kr., og at selskabet ikke før februar 2018 har modtaget oplysninger fra arbejdsgiveren eller klageren om, at hendes løn var højere end 480.000 kr.

Der er videre lagt vægt på, at det følger af punkt 13.3 og 14 i de generelle vilkår for pensionsordningen, dels at registreringer vedrørende løn, forsikringer og pensionsbidrag opretholdes uændret, indtil selskabet modtager meddelelse om ændring af lønoplysninger, dels at selskabet ikke er forpligtet til bagudrettet at foretage ændringer i lønoplysninger, der anvendes til at fastsætte forsikringerne. Af punkt 2.3 i forsikringsbetingelserne for erhvervsevnetabsforsikringen følger det, at forhøjelser og øvrige ændringer træder i kraft den dag, hvor begæring, attester m.m. er accepteret af Skandia uden forbehold og på normale vilkår. Selskabet har således hjemmel i pensionsaftalevilkårene til at afvise at foretage ændringer i lønoplysningerne, der ligger til grund for forsikringsdækningen, med bagudrettet virkning i forhold til indberetningstidspunktet. Der er ikke grundlag for at tilsidesætte disse aftalebestemmelser.

Det bemærkes, at det følger af punkt 13.3 og 14 i de generelle vilkår og punkt 2.6 i forsikringsbetingelserne for erhvervsevnetabsforsikringen, at det er arbejdsgiverens eller den forsikredes ansvar at give selskabet meddelelse om forsikredes lønændringer.