Afslag på højere erstatning for varigt mén efter skulderskade

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende fastsættelsen af varigt mén efter en skulderskade dækket af en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren kom den 5. marts 2017 til skade med sin højre skulder, da han faldt i en taske på vej ud af en bil. Skaden blev anmeldt den 28. marts 2017, og Tryg Forsikring anerkendte ulykkestilfældet og dækningsberettigelsen. På baggrund af en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring og lægelige journaloplysninger vurderede selskabets lægekonsulenter, at det varige mén skulle fastsættes til 5 procent. Dette skyldtes, at klageren havde forudbestående gener i sin højre skulder, og der blev foretaget et fradrag i det samlede varige mén i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

• Klagerens påstand: Klageren var utilfreds med den fastsatte erstatning på 5 procent varigt mén og anmodede om en højere erstatning. Klageren henviste til, at en speciallæge havde vurderet det varige mén til at ligge på 10-12 procent.
• Selskabets påstand: Tryg Forsikring fastholdt den fastsatte erstatning på 5 procent. Selskabet argumenterede med, at forsikringsbetingelsernes afsnit 7.1.5.2 udelukker dækning for "forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom". Selskabet henviste desuden til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i sin udtalelse også havde vurderet det varige mén til 5 procent som følge af ulykkestilfældet, idet de ligeledes havde taget højde for klagerens forudbestående skuldergener.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er baseret på en række dokumenter, herunder:

• Klagerens skriftlige anmeldelse af 28. marts 2017.
• Selskabets anerkendelse af skaden af 29. marts 2017.
• Ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 24. januar 2019, som angav, at klageren før den aktuelle skade havde klaget over smerter i højre skulder, og at der blev fundet AC-leds artrose ved operationen.
• Vejledende udtalelse af 2. marts 2020 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som bekræftede et varigt mén på 5 procent og ligeledes lagde vægt på klagerens forudbestående gener.
• Selskabets forsikringsbetingelser, særligt afsnit 7.1.5.2 om undtagelser for dækning ved forværring af følger grundet tilstedeværende sygdom.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har lagt vægt på flere centrale punkter i sin vurdering.

For det første fremgår det af forsikringsbetingelsernes punkt 7.1.5.2, at forsikringen ikke dækker "forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom". Dette er afgørende, da klageren havde forudbestående gener i sin højre skulder.

For det andet har nævnet lagt vægt på udtalelsen af 2. marts 2020 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Denne udtalelse bekræfter, at de skadesrelaterede gener efter uheldet kan fastsættes til skønsmæssigt 5 procent. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har ligeledes taget højde for klagerens forudbestående skuldergener i deres vurdering.

For det tredje understøtter speciallægeerklæringen af 24. januar 2019, at klageren før uheldet den 5. marts 2017 havde klaget over smerter i højre skulder, og at der ved den aktuelle operation blev fundet AC-leds artrose. Dette indikerer, at der var en forudbestående tilstand, som forsikringen ikke dækker forværring af.

Som følge heraf får klageren ikke medhold i sin klage om en højere erstatning for varigt mén.