Klage over Danske Forsikring vedrørende valg af speciallæge og fastsættelse af méngrad

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danske Forsikring vedrørende en ulykkesforsikringssag, herunder valg af speciallæge, fastsættelse af méngrad og dækning af omkostninger.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var udsat for et ulykkestilfælde den 25. november 2015, hvor han slog hovedet og faldt. Han anmeldte skaden i november 2016. Selskabet indhentede lægelige oplysninger og ønskede en speciallægeundersøgelse. Selskabet foreslog en speciallæge (Speciallæge 1), men klageren ønskede en anden (Speciallæge 2). Selskabet afviste dette med henvisning til, at Speciallæge 2 ikke havde ledige tider, og undersøgelsen blev foretaget af Speciallæge 1.

Efterfølgende indsendte klageren sine bemærkninger til erklæringen fra Speciallæge 1, da han fandt den divergerende fra øvrige lægelige akter. Selskabet forelagde sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som i flere omgange vurderede méngraden til 8%. Klageren indhentede for egen regning en speciallægeerklæring fra Speciallæge 2 og betalte et gebyr for at få den inddraget hos AES. Selskabet udbetalte erstatning svarende til 8% af forsikringssummen, men fastholdt, at afgørelsen var baseret på Speciallæge 1's erklæring og henviste til forudbestående lidelser.

Efter længere dialog og uenighed om valg af speciallæge blev der i januar 2019 opnået enighed om en tredje speciallæge (Speciallæge 3), som udførte en ny undersøgelse. Klageren anmodede om aktindsigt og fandt en logfil, der angiveligt viste, at kun Speciallæge 1 var blevet forespurgt, og at et dokument var blevet slettet. Klageren indbragte senere en klage over Speciallæge 3 for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Selskabet har ikke fulgt gældende retningslinjer for valg af speciallæge.
• Erklæringen fra Speciallæge 1 skal udgå af sagen.
• Der skal træffes en ny og retvisende afgørelse baseret på de øvrige lægelige akter.
• Selskabet skal betale klagerens udgifter til advokat, den ekstra speciallægeundersøgelse (Speciallæge 2) og gebyret til AES for genforelæggelse af sagen, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.
• Selskabet har givet usande oplysninger om Speciallæge 2 og har klare præferencer for bestemte læger, hvilket har påført klageren unødige udgifter og forlænget sagsbehandlingen.

Selskabets påstande:

• Selskabet har fulgt gældende retningslinjer for valg af speciallæge og har ikke pligt til at vælge en bestemt speciallæge eller begrunde fravalg af en læge.
• Sagen udspringer af uenighed om skadefølger og årsagssammenhæng, samt kritik af navngivne speciallæger, der ifølge selskabet er ubegrundet.
• Selskabet har ladet lægelige oplysninger fra klagerens foretrukne speciallæge indgå i sagen og har forsynet AES med alle synspunkter.
• Der er beskrevet forudbestående degenerative forandringer i klagerens nakke, som kan forklare generne, og som ikke er traumatisk udløst.
• Der er intet grundlag for at lade erklæringer udgå af sagen eller genbehandle sagen.
• Klagerens advokatomkostninger var unødvendige og har ikke forbedret sagens udfald. Finanstilsynet har tidligere undersøgt praksis for valg af speciallæger og fandt ikke grundlag for at statuere, at forsikringsselskaberne overtrådte Lov om finansiel virksomhed § 7.

Nævnet kan ikke afgøre sagen, og klagegebyret tilbagebetales. Ankenævnet finder det stærkt kritisabelt, at selskabet i brev af 28/4 2017 anførte, at det ikke var muligt at få tid hos speciallæge 2, idet nævnet lægger til grund, at selskabet ikke har henvendt sig til speciallæge 2, jf. selskabets svar af 27/5 2019 til klageren om, at speciallæge 2 ikke var blevet adspurgt i bookingsystemet. Nævnet finder desuden, at det havde været ønskeligt, at selskabet – uanset årsagen til at klagerens anmodning om benyttelse af speciallæge 2 ikke kunne imødekommes – havde drøftet med klageren, om der i stedet skulle vælges en helt tredje speciallæge. Nævnet bemærker, at der mellem selskabet og klageren i realiteten er uenighed om størrelsen af klagerens mén, herunder om årsagsforbindelse mellem ulykken og klagerens gener, ligesom der er en betydelig uenighed om objektiviteten af de indhentede speciallægeerklæringer. Nævnet træffer sine afgørelser på et skriftligt grundlag, og nævnet finder, at det ikke er muligt at træffe en "ny og retvisende afgørelse" – således som klageren ønsker det - ud fra de oplysninger, der er i sagen. En sådan bevisførelse må ske ved domstolene, hvor der kan ske parts- og vidneafhøringer og eventuel forelæggelse for Retslægerådet. Dette følger af vedtægternes § 4, stk. 3, nr. 3. Nævnet må herefter afvise at afgøre sagen. De øvrige klagepunkter – herunder om speciallægeerklæring 1 skal udgå af sagen og om dækning af klagerens udgifter til advokat, speciallæge 2's erklæring og gebyr til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring – har en sådan sammenhæng med tvisten om fastsættelsen af klagerens méngrad, at disse klagepunkter mest hensigtsmæssigt afgøres i forbindelse med en eventuel retssag om klagerens méngrad.