Afgørelse om afslag på udbetaling ved kritisk sygdom grundet ophørt forsikringsdækning

This case concerns a complaint against PensionDanmark's refusal to pay a lump sum for critical illness, specifically cancer, to a member whose insurance coverage had allegedly ceased.

Sagens baggrund og forløb

Klageren var kunde hos PensionDanmark fra januar 2008 og var omfattet af en forsikring ved kritisk sygdom. Indbetalingerne til klagerens arbejdsmarkedspension ophørte den 3. juni 2017, hvorefter klageren automatisk overgik til bidragsfri dækning med fortsat forsikringsdækning. Selskabet oplyste i et brev af 30. september 2017, at forsikringsdækningen ville fortsætte frem til den 1. juli 2018.

Den 1. juni 2018 sendte PensionDanmark et brev, hvori det blev oplyst, at forsikringerne ville ophøre den 1. juli 2018, men at der var mulighed for at forlænge dækningen frem til den 1. juli 2022, såfremt klageren aktivt anmodede herom senest den 24. juni 2018. Klageren blev diagnosticeret med kræft den 1. november 2018, en sygdom der er omfattet af policen.

PensionDanmark overgik til elektronisk kommunikation pr. 1. juni 2012, hvor breve blev lagt i medlemmets indbakke på pension.dk eller i e-Boks, hvis valgt. Fra medio 2018 blev alle breve tilmeldt e-Boks. Klageren indbetalte desuden 29.600 kr. til pensionsordningen i 2018.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anførte, at PensionDanmarks afslag var uberettiget, da selskabet ikke på behørig vis havde orienteret ham om kravet om aktiv handling for at opretholde forsikringsdækningen. Han hævdede, at han ikke havde samtykket til e-Boks kommunikation og derfor ikke modtog brevet af 1. juni 2018. Klageren mente, at sygdommen var indtruffet i forsikringstiden, da læger vurderede, at den havde været til stede siden 2014, uanset den senere diagnose. Endvidere var klageren i den tro, at hans indbetaling på 29.600 kr. i 2018 havde opretholdt forsikringsdækningen frem til 1. juli 2022.

Selskabets påstande og argumenter

PensionDanmark fastholdt afslaget med den begrundelse, at klageren var et hvilende medlem uden forsikringsdækning på diagnosetidspunktet. Selskabet anførte, at forsikringsbegivenheden ved kritisk sygdom indtræffer på diagnosetidspunktet, ikke ved symptomdebut. Selskabet bestred, at klageren ikke var blevet informeret behørigt, idet kommunikationen skete via godkendte elektroniske midler (pension.dk indbakke og senere e-Boks), og klageren var orienteret om overgangen til elektronisk post. Vedrørende indbetalingen på 29.600 kr. anførte selskabet, at dette beløb alene var anvendt til forøgelse af pensionsopsparingen og ikke til at forlænge forsikringsdækningen.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger til grund, at klageren ikke havde valgt at modtage beskeder i e-Boks, men at beskederne fra selskabet i perioden mellem 2012 og indtil den 26. juni 2018 blev lagt i klagerens indbakke på hans selvbetjeningsprofil på selskabets hjemmeside.

Nævnet har lagt vægt på, at det fremgår af forsikringsbetingelserne § 2, stk. 1, at "meddelelser til eksisterende medlemmer, der ikke har tilmeldt selskabet til e-Boks – bliver sendt til medlemmets elektroniske indbakke på pension.dk". Selskabet fremsendte desuden et brev dateret den 23. februar 2012 med almindelig post, der orienterede om overgangen til elektronisk kommunikation. Nævnet finder, at klageren modtog brevene af 30. september 2017 og 1. juni 2018 i sin indbakke på selvbetjeningsprofilen. På denne baggrund burde klageren have været bekendt med konsekvenserne af ophør af indbetaling til ordningen. Nævnet bemærker, at klageren er nærmest til at bære risikoen for, at han hverken har besøgt sin selvbetjeningsprofil eller kontaktet selskabet.

Da klageren fik stillet kræftdiagnosen den 1. november 2018, finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning. Dette skyldes, at forsikringsdækningen var ophørt på tidspunktet for forsikringsbegivenhedens indtræden. Det fremgår af forsikringsbetingelserne § 15, stk. 11, at engangsbeløbet ikke udbetales, hvis diagnosen er stillet efter, at medlemmet er blevet hvilende medlem. For "Ondartet kræft" skal diagnosen være baseret på histologisk eller cytologisk undersøgelse af fjernet svulst eller biopsi foretaget af speciallæge i vævs- og celleundersøgelse, jf. forsikringsbetingelsernes bilag til afsnit D.

Vedrørende klagerens indbetaling på 29.600 kr. har nævnet lagt vægt på, at det fremgår af forsikringsbetingelsernes bilag til afsnit B § 1, stk. 5, at frivillige bidrag og ekstra indskud alene anvendes til at forhøje pensionsopsparingen.