Afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende dokumentation for blivende neurologiske udfaldssymptomer

Sagen omhandler en forsikringstageraf klage over Industriens Pensionsforsikring A/S' afslag på udbetaling fra en forsikring ved kritisk sygdom. Klageren anmeldte en blodprop i hjernen og sygdom i hovedpulsåren, som han mente opfyldte forsikringsbetingelserne for udbetaling.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren oplevede pludselig lammelse og snurrende fornemmelse i højre side af kroppen, hvilket førte til indlæggelse og diagnose af en blodprop. En senere MR-scanning påviste en nyere blodprop i venstre hjernehalvdel. Klageren oplever fortsat smerter og problemer med sin højre hånd.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling for kritisk sygdom, specifikt blodprop i hjernen, da han mener at have opfyldt diagnosekravene og fortsat lider af blivende mén, herunder smerter i højre hånd. Han henviser til, at andre forsikringsselskaber har godkendt hans krav.

Selskabets påstand: Industriens Pensionsforsikring A/S har afvist udbetalingen med henvisning til, at klageren ikke opfylder diagnosekravene i forsikringsbetingelsernes § 2, litra E (sygdomme i hovedpulsåren) og § 2, litra F (slagtilfælde/blodprop i hjernen). Selskabet fremhæver, at:

• Sygdom i hovedpulsåren: Hovedpulsåren er defineret som den thorakale og abdominale aorta, men ikke disses grene. Klagerens tillukkede hals-/hjernepulsåre (ICA) falder ikke ind under denne definition.
• Blodprop i hjernen: For at opnå dækning skal blodproppen have medført blivende neurologiske udfaldssymptomer såsom væsentlig nedsat kraft i muskulatur, tydelige taleforstyrrelser eller intellektuel reduktion. Selskabet argumenterer for, at klagerens symptomer, herunder en muskelkraft på 4+ i højre underarm, ikke udgør en væsentlig nedsat kraft. Desuden er der ikke dokumenteret taleforstyrrelser eller intellektuel reduktion, og klagerens gener i benene opstod før blodproppen og er ikke en direkte følge heraf.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på journaloplysninger fra klagerens indlæggelse i juni 2018, hvor der blev fundet en gammel blodprop i højre hjernehalvdel og en tillukket højre ICA samt stenose i venstre ICA. En senere MR-scanning fra november 2018 viste en ny blodprop i venstre side. Lægekonsulentvurderinger fra selskabet har konkluderet, at klagerens symptomer ikke opfylder betingelsernes krav til blivende neurologiske udfaldssymptomer. Der er også henvist til en gradueringsmodel for muskelkraft fra Dansk Neurologisk Selskab, som definerer 4+ som 75% af normal kraft, hvilket selskabet ikke anser for væsentligt nedsat.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet kan ikke kritisere selskabets afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Sygdom i en hovedpulsåre

Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke opfylder diagnosekravene i forsikringsbetingelsernes § 2, litra E. Ifølge disse betingelser medfører sygdom i hovedpulsåren forsikringsdækning ved "Fuldstændig tillukning af hovedpulsåren. Hovedpulsåren er defineret som den thorakale og abdominale aorta, men ikke disses grene".

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han har haft en sygdom i enten den thorakale aorta eller den abdominale aorta, som defineret i forsikringsbetingelsernes § 2, litra E. Nævnet har lagt vægt på, at journalnotatet af 15/6 2018 viser fuld okklusion af højre ICA og 50 procent stenose i venstre ICA, men ingen stenose eller plaques i hverken højre eller venstre CCA. Disse kar er ikke omfattet af definitionen af hovedpulsåren i forsikringsbetingelserne.

Blodprop i hjernen

Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at der ikke er dokumentation for, at klageren opfylder diagnosekravene i forsikringsbetingelsernes § 2, litra F. Ifølge disse betingelser medfører blodprop i hjernen ret til forsikringssum ved kritisk sygdom, når blodproppen har medført behandling inden for 24 timer, og der tre måneder efter behandlingens begyndelse har været et eller flere af følgende blivende neurologiske udfaldssymptomer:

• Lammelser i form af væsentlig nedsat kraft i muskulatur, der skyldes en organisk skade (paralyse eller parese der ikke er funktionel).
• Tydelige taleforstyrrelser i form af nedsat evne til at anvende eller forstå tale (dysfasi), påvirkning af de muskler som bruges til at frembringe tale (dysartri).
• Intellektuel reduktion i form af markant nedsat hukommelse og indlæringsevne. Træthed, hovedpine eller manglende overblik kan ikke alene udgøre en intellektuel reduktion.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at han har haft blivende neurologiske udfaldssymptomer som defineret i forsikringsbetingelsernes § 2, litra F. Nævnet har lagt vægt på, at journalnotatet af 8/11 2018 viser, at paræstesierne i højresidige ekstremiteter og ansigt er remitteret, og at den nedsatte kraftgrad på 4+ i højre hånds extensor digitorum communis ikke udgør en væsentlig nedsat kraft i muskulaturen (svarende til 75% af normal kraft). Der er ikke beskrevet taleforstyrrelser, klageren fremtræder kognitivt intakt, og muskelkramperne samt paræstesierne i klagerens ben opstod forud for den anmeldte blodprop. Andre årsager til udfaldssymptomerne end den akutte læsion af hjernen skal kunne udelukkes, hvilket ikke er tilfældet her for alle symptomerne.