Tvist om méngrad efter skulderskade: Topdanmark Forsikring A/S mod forsikringstager

Sagen omhandler en forsikringstageres krav om udbetaling af ménerstatning fra Topdanmark Forsikring A/S efter en ulykke, der forårsagede en skulderskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 9. april 2013 en ulykke, der var sket den 5. januar 2013 under et motionsløb, hvor hun snublede og ramte sin venstre skulder. En MR-scanning viste et uforskudt brud på knoglefremspringet i overarmen, som blev konservativt behandlet. Efter vedvarende gener blev klageren opereret i venstre skulder den 9. oktober 2013. Trods operationen fortsatte klageren med at opleve smerter og nedsat bevægelighed i skulderen.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling af ménerstatning på 20%. Hun henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelser, der gentagne gange har fastsat méngraden til 20%. Klageren anfører, at der er konstateret muskelsvind i over- og underarm, og at hendes hestesportsaktiviteter (ridning og hestetræning) ikke belaster den skadede skulder/arm. Hun betvivler Ankenævnets lægelige kompetence til at afgøre sagen.

Selskabets påstand: Topdanmark Forsikring A/S har udbetalt erstatning svarende til 10% mén og afviser at udbetale yderligere. Selskabet bestrider ikke ulykken, men mener, at klagerens angivelser af funktionsnedsættelse er i åbenbar modstrid med de faktiske forhold. Selskabet har foretaget omfattende OSINT-undersøgelser (åbne internetkilder), der viser, at klageren har været aktiv rytter i konkurrencer på højt plan og hestetræner i perioden efter ulykken. Selskabets lægekonsulenter har desuden bemærket, at der ikke er konstateret betydeligt muskelsvind, hvilket de finder uforeneligt med klagerens angivelser om stærkt nedsat funktion. Selskabet mener, at AES's vurderinger i vidt omfang baserer sig på klagerens egne subjektive oplysninger om smertebetinget funktionsnedsættelse, som modsiges af selskabets egne undersøgelser.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er baseret på en række lægelige dokumenter, herunder funktionsattester fra 2015 og 2016, speciallægeerklæringer fra 2015 og 2016, samt selskabets OSINT-rapporter. AES har i udtalelser af 24. august 2017, 13. juni 2018 og 25. oktober 2018 fastholdt en méngrad på 20% baseret på méntabellen punkt D.1.5.4. Selskabet har gentagne gange anmodet AES om revurdering med henvisning til OSINT-materialet, men AES har fastholdt sin vurdering, idet de ikke fandt, at det fremsendte materiale udelukkede en skade på venstre skulder.

Oversigt over méngradsvurderinger:

Nævnet finder, at der er en sådan tvivl om størrelsen på klagerens méngrad, at det – trods de vurderinger, som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) ad flere omgange har foretaget, og som selskabet ikke ønsker at følge – ikke på skriftligt grundlag er muligt at afgøre, hvem der har ret. Nævnet finder derfor, at en endelig stillingtagen til størrelsen af klagerens méngrad i givet fald må ske via en egentlig bevisførelse for en domstol, hvor der tillige er mulighed for eventuelt at indhente en udtalelse fra Retslægerådet. Det følger af vedtægternes § 4, stk. 1 at nævnet herefter må afvise at afgøre sagen.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at de lægelige undersøgelser viste beskedent muskelsvind af venstre arm, at selskabets OSINT-rapporter viste, at klageren dels var aktiv rytter i konkurrencer på højt plan og dels var hestetræner, samt at det – som sagen foreligger oplyst for nævnet – er uklart, hvorvidt disse forhold kan stemme overens med den af klageren angivne smertebetingede funktionsnedsættelse.

Som følge heraf bestemmes:

Nævnet kan ikke afgøre sagen.

Klagegebyret tilbagebetales.