Ankenævnets afvisning af sag om lægelig fejlbehandling under rejseforsikring

Sagen omhandler en tvist mellem boet efter en afdød klager og Gouda Rejseforsikring vedrørende dækning under en rejseforsikring for varigt mén som følge af påstået lægelig fejlbehandling efter en hjerneoperation i udlandet.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fik i maj 2014 symptomer som svimmelhed og hovedpine, der kulminerede i besvimelse. En scanning den 21. juli 2014 afslørede en ondartet hjernetumor, som blev fjernet ved operation den 25. juli 2014. Efter operationen blev der anlagt et midlertidigt dræn, som senere blev udskiftet den 29. juli 2014 på grund af tilstopning. Den 4. august 2014 blev drænet fjernet, hvorefter klagerens tilstand forværredes markant med væskeophobning i hjernen, hvilket førte til alvorlige følgevirkninger som lammelser og afasi. Den 6. august 2014 blev der anlagt nye dobbeltsidige ventrikeldræn, som den 14. august 2014 blev udskiftet på grund af en påvist infektion. Den 18. august 2014 blev et permanent drænsystem (shunt) anlagt, efter at infektionen var bekæmpet. Klageren gennemgik efterfølgende kemoterapi og et længere genoptræningsforløb, inden hun blev hjemtransporteret til Danmark. Klageren afgik ved døden ultimo 2020.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat har på vegne af boet efter klageren anmodet om anerkendelse af skaden som omfattende af forsikringen. Hovedargumentet er, at der skete lægelig fejlbehandling i forbindelse med fjernelsen af drænet den 4. august 2014. Klageren bestrider selskabets påstand om, at drænet blev fjernet på grund af infektion, og anfører, at klageren og familien blev oplyst om, at drænet ikke længere var nødvendigt. Dette stod i kontrast til en tidligere udtalelse fra en overlæge om behov for permanent dræn. Klageren henviser til, at der ikke blev iværksat behandling for infektion efter udtagningen af drænene den 4. august 2014, og at operationsnotater ikke angiver infektion på dette tidspunkt. Klageren har indhentet en speciallægevurdering fra en neurokirurg (speciallæge 1), der konkluderer, at behandlingen postoperativt ikke var i overensstemmelse med erfaren specialiststandard, især vedrørende beslutningen om at fjerne drænet og manglen på trykmåling. Klageren påberåber sig Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 20, stk. 1, nr. 1, som definerer lægelig fejlbehandling.

Selskabets påstande og argumenter

Gouda Rejseforsikring har afvist dækning med den begrundelse, at der ikke har været tale om lægelig fejlbehandling. Selskabet har baseret sin afvisning på udtalelser fra egne lægekonsulenter, der har gennemgået sagen. Ifølge selskabet blev der allerede den 4. august 2014 konstateret infektion i hjernevæsken, og drænet blev fjernet, da det var klinisk muligt og korrekt for at undgå infektioner. Selskabet anfører, at klagerens forværring den 6. august 2014 skyldtes et krampeanfald, som ikke kan betragtes som lægelig fejlbehandling. Selskabet fastholder, at behandlingen har levet op til specialiststandard, og at klagerens varige gener og dødsfald alene skyldes den fortsatte progression af den maligne tumor. Selskabet har desuden fremhævet, at det omfattende lægelige materiale er på fremmedsprog og ikke oversat, hvilket skaber stor usikkerhed og gør sagen uegnet til behandling i nævnet.

Tidslinje for centrale medicinske begivenheder

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på et omfattende lægeligt journalmateriale, herunder CT- og MR-scanninger, samt flere speciallægevurderinger indhentet af både klageren og selskabet. Disse vurderinger indeholder modstridende konklusioner vedrørende tilstedeværelsen af infektion på tidspunktet for drænfjernelsen og den lægefaglige korrekthed af behandlingen. Forsikringsbetingelsernes punkt 6 om "Lægelig fejlbehandling" er centralt, idet det dækker varigt mén som følge af dokumenteret lægelig fejlbehandling i direkte forbindelse med en skade, der er dækningsberettiget i henhold til dækning 1 Sygdom eller er omfattet af den offentlige rejsesygesikring. Erstatningsansvaret fastlægges efter Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet og Erstatningsansvarsloven.

Nævnet har besluttet, at sagen ikke kan afgøres, og klagegebyret tilbagebetales. Denne afgørelse er truffet på baggrund af en række faktorer, der skaber for stor usikkerhed om sagens bedømmelse.

Begrundelse for afgørelsen:

• Usikkerhed i lægelige oplysninger: Der foreligger forskellige og modstridende lægefaglige vurderinger af journalmaterialet, hvilket gør det vanskeligt at fastslå de faktiske omstændigheder og vurdere, om der har fundet lægelig fejlbehandling sted.
• Sprogbarriere: En betydelig del af det lægelige journalmateriale er på et fremmedsprog og er ikke blevet oversat til dansk. Dette forhindrer en fuldstændig og præcis gennemgang af sagens medicinske aspekter.
• Manglende evidensbaserede retningslinjer: Nævnet har lagt vægt på, at der ikke eksisterer evidensbaserede retningslinjer for behandling med eksternt dræn, herunder behandling af dræninfektioner. Behandlingen beror i høj grad på klinisk skøn, hvilket yderligere komplicerer vurderingen af, om der er sket en fejl.
• Behov for bevisførelse: På grund af den store usikkerhed om oplysningerne i sagen kræves der en bevisførelse, som ikke kan finde sted for nævnet. En sådan bevisførelse, der potentielt ville inkludere vidneafhøringer og forelæggelse for Retslægerådet, skal i givet fald ske ved domstolene. Dette er i overensstemmelse med nævnets vedtægter § 4, stk. 3, nr. 3.